南充市鄉村醫生的現狀、問題及對策分析

陳 穎，任中平

(西華師范大學政治與行政學院，四川 南充 637002)

鄉村醫生最初的名字叫“赤腳醫生”，誕生于20世紀50 年代，由于當時農村衛生條件極其簡陋，各種疾病肆意流行，在嚴重缺醫少藥的情況下，政府部門提出把衛生工作的重點放到農村，培養和造就了一大批赤腳醫生，他們半農半醫，一根針、一把草治病，曾和農村衛生網、合作醫療制度并稱為我國農村衛生的“三大支柱”。如今，全國近100 萬名鄉村醫生，已經成為農村醫療衛生的中流砥柱，關注農村衛生即要首先關注鄉村醫生這一特殊群體，筆者以南充市鄉村醫生現狀展開調研、分析，以期為相關部門公共衛生政策的制定、實施提供客觀依據。

1 調研資料

南充市位于四川省的東北部，是川東北經濟文化中心，自“十二五”規劃以來列入成渝經濟區北部的中心城市。據《南充市統計年鑒2009》［1］統計顯示，全市轄區人口749.49 萬人，其中農村人口591.0 萬人，占總人口的78%，轄區三區六縣(市)面積12494 萬平方公里，全市共有478 個鄉鎮，5745個行政村;從《2009 年南充市各地區村衛生室基本情況一覽表》得知，全市合計6996 名鄉村醫生，6006所村衛生室，村衛生室無一名注冊護士，鄉村醫生這一群體中，執業助理醫師及執業醫師證僅占18%，農村衛生發展相對落后，農村衛生滯后問題亟待解決。

1.1 鄉村醫生學歷層次差距明顯、文化素質偏低

2009年南充市各地區村衛生室基本情況一覽表顯示，南充市全市6966 名鄉村醫生中，大專以上學歷67 人，占0.9%，中專學歷3326 人，占45%，經過培訓合格者3573 人，占48.4%。其中，經過培訓合格者絕大部分屬于跟師學醫而掌握醫學知識，業務知識老化，更新速度緩慢，鄉村醫生文化素質低成為農村衛生進步的一塊短板。

1.2 鄉村醫生年齡結構呈老齡化趨勢

在開展2009 年全市鄉村醫生調研工作的同時，我們也采取了隨機抽樣的調查方法對鄉村醫生的年齡結構進行了調查、分析、總結，在我們隨機抽查的順慶區、高坪區、南部縣、營山縣、蓬安縣中，30 歲以下917 人，占18%;50 歲以上3018 人，占52%。我市鄉村醫生過半都是50 歲以上的老村醫，老齡化趨勢已經顯現。

1.3 鄉村醫生養老無保障

針對鄉村醫生的待遇養老問題，據2009 年全市鄉村醫生調研統計，大部分的鄉村醫生月收入在(200 －500)元左右，業務好的村醫能夠達到500 元以上，近兩年相關部門已經采取措施解決鄉村醫生待遇問題，補助資金基本已經下達落實。但現在面臨的一個問題，全市6 縣3 區的鄉村醫生均無養老保險等任何養老保障。鄉村醫生雖說有一定經濟收入，但養老這一后顧之憂依然存在。

1.4 鄉村醫生工作環境差

據2009 年全市鄉村醫生調研統計數據顯示，全市總計6006 個村衛生室，自2007 年村衛生室標準化建設啟動以來，南部縣、高坪區、嘉陵區、儀隴縣等4 個地區基本完成了國家財政補助的村衛生站標準化建設。然而，標準化建設的村衛生站僅僅占3%，即使各縣(市、區)政府都在大力投入地方村衛生站建設，也是離“每一個行政村一個村衛生站”的標準還很遠，從《2009 年南充市各地區村衛生室基本情況一覽表》得出，設備缺乏不齊、落后等一系列的硬件問題依然存在，這一系列問題將成為制約農村衛生的“瓶頸”。

1.5 鄉村醫生隊伍流失現象比較嚴重，農村醫療衛生面臨后繼無人的危機

在南充市，52%以上的均為50 歲以上的老年醫生，過半鄉村醫生老齡化，而養老保障機制的缺失也給村醫心理帶來嚴重失衡，學歷較高的、持有《執業醫師資格證》的，都不愿意扎根窮鄉僻壤的農村，“走出去”了又很難“補回來”。大中專院校的畢業生也不愿到農村就業，基層醫療衛生沒有了人才保障，鄉村醫生隊伍的不穩成為制約農村衛生事業發展的重要因素。

2 原因分析

2.1 穩定健全的機制稀缺

在學歷及業務素質問題上，院校畢業生不愿意走向基層，國家政策落實力度不夠。雖然國家已經不斷出臺政策、采取措施鼓勵大學畢業生走向基層，但是真正愿意走向農村的年輕人微乎其微，大部分醫學專業畢業的大專或是本科生都留在了城市里條件較好的醫院。隨著醫改步伐的深入，國家以及各級地方政府也采取了不少的措施對村醫進行了各類培訓，但對鄉村醫生的培訓力度仍然不夠，鄉村醫生對一些實用卻收費甚高的培訓也只能望而止步。由于鄉村醫生是一個特殊且龐大的群體，鄉村醫生對計算機操作知識的缺乏使村醫培訓耗時又耗力，公共衛生項目下的業務培訓落實起來難度也比較大。

在養老問題上，鄉村醫生的身份一直是農民身份，國家對衛生技術人員配套的一系列福利、待遇均享受不到，以至于他們的養老保險機制一直處于缺失狀態［2］。因此，應該適時、合理的出臺政策解決鄉村醫生養老問題。

在人員問題上，東部沿海地區經濟的發展極大吸引了絕大部分農村年輕的勞動力，外出務工經濟收入遠高于在農村微薄的行醫收入也成為了青壯年階段的鄉村醫生“外流”一大原因，留在農村的鄉村醫生也很可能會轉行，留守的幾乎是老年的村醫;鄉村醫生這一醫療衛生隊伍面臨不穩的危機。

2.2 政策運轉不夠靈活、落實難度大

自2005 年南充市啟動新型農村醫療合作制度以來，鄉村醫生的處境難上加難。新農合的報銷體制使得不少村民更傾向于去鄉鎮衛生院看病［3］，而且住院報銷比例較高，群眾都享受到新型農村合作制度報銷政策帶來的優惠，拯救了廣大基層面臨生存困境的鄉鎮衛生院，卻給村醫帶來了不小的壓力，政策的良性運轉亟待靈活的配套機制。

村衛生室硬件設施比較落后。據此次調研，設備不全、落后、缺醫少藥的現象仍然存在，國家對基層公共衛生服務財政投入對村衛生室進行標準化建設，但由于部分地區條件落后，交通不便造成這一部分地區的村衛生室標準化建設落實較難。

3 加強鄉村醫生隊伍建設

3.1 建立健全村醫培訓長效機制

除按照國家規定對鄉村醫生組織開展的各種業務知識技能培訓外，還應努力建立起村醫培訓的長效機制。鼓勵鄉村醫生報考各類醫學院校，在招生政策范圍內給予一定優惠政策，學制靈活彈性。由于在崗的鄉村醫生知識層次差距較為明顯，在開展鄉村醫生學歷教育時，應該因人施教，對所招學員進行分類教育。

3.2 科學的用人機制

制定向基層傾斜政策，鼓勵大學生到基層從事衛生服務工作，合理協調短缺專業，不斷改善基層衛生人才緊缺的問題。采取有效措施吸引大、中專畢業生到縣級以下基層醫療衛生機構就業，對到鄉級及鄉級以下的農村醫療衛生機構工作的大、中專學校畢業生，給予提前定級，工資可適度高于同類人員的獎勵措施，積極鼓勵城市醫院的醫生到農村開展衛生巡回服務，提高鄉村醫生專業技術水平。

人才是制約基層醫療服務的瓶頸，要全力健全農村基層醫療保健服務體系，在人才問題上，醫務人員培養的問題不可忽視。一方面，定點招生、定向培養的辦法是一種值得借鑒的方法［4］。定向培養應屆高中畢業生，可模仿20 世紀60 年代的“自治醫科大學”模式，根據考生志愿意向、定向擇優錄取到醫學院校，錄取后簽訂培養協議，參加定點培養學校的臨床醫學(專科)學生要進行為期3 年的學習，畢業后分配到市轄范圍內的各村衛生室工作，約定相應服務期至少3 年以上，并可依法參加醫師資格考試并取得《醫師執業證書》。學生參加鄉村醫生定向培養期間，按規定可享受高職在校生的助學、貸款、獎學金政策。定向培養應屆醫學畢業大學生，把握好國家已制定的基層人才政策，地方行政部門可制定相關吸引醫學人才的計劃，在工資待遇、住房、進修學習、職務職稱晉升等切身利益方面予以優先考慮，與畢業生簽訂服務協議，約定服務期限，落實人才細則，充分保障基層衛生技術人才有“流出去”又源源不斷“走進來”。

3.3 實行鄉村衛生服務一體化管理

按照2010 年衛生部辦公廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》要求，鄉村衛生一體化管理是指在縣級衛生行政部門統一規劃和組織實施下，以鄉鎮為范圍，對鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面予以規范的管理體制。依托鄉鎮衛生院對村衛生室管理和工作績效考核，按照考核結果發放補助，進行工作評價。推行基本藥物制度試點的縣、區，可以積極探索、統籌安排、擴大試點，做到一體化管理與基本藥物制度實施同步推進。在此意義上，村衛生室實際上成為了鄉鎮衛生院的一個附屬的分支機構。對全市的村衛生室實行“五統一”即統一機構設置，統一行政管理，統一業務管理，統一財務管理，統一藥械管理。依據各個鄉鎮實際努力探尋開展靈活多樣的一體化管理模式，原則上堅持“一村一室”原則，統一標準化建設村衛生室;鄉鎮衛生院進行統一管理村衛生室的行政事務、人員聘用和調配、發展規劃、工作制度、考核等，嚴格執行鄉村醫生考核制度，對鄉村醫生承擔的公共衛生等服務年度考核，依據考核結果確定村醫執業資質存續、解除和聘用。村衛生室實行室長負責制，衛生室負責人由鄉鎮衛生院從聘任的鄉村醫生中擇優任用，或衛生院直接下派人員擔任;村衛生室財務統一納入鄉鎮衛生院財務管理。鄉鎮衛生院設立專人負責對村衛生室全部財產、物資進行造冊登記，建立固定資產帳和業務收支帳，藥口調撥帳，并按月向村衛生室公布財務帳目，及時上報財務報表，接受監督審計;村衛生室藥品和器械由鄉鎮衛生院統一采購、調撥和管理。推行鄉村衛生管理一體化與基本藥物制度同步進行，鄉鎮衛生院對所屬衛生室的定期與不定期抽檢工作，對違規加價藥物或者采取其他途徑購藥賣藥行為堅決嚴懲打擊［5］。此外相關部門應積極探索制定村衛生室和鄉村衛生管考核辦法及相關配套制度，把基層公共衛生服務逐步落實到規范化和制度化建設上來，實行鄉村一體化管理是當前基層衛生合理利用資源的必然選擇。

3.4 適時出臺政策改善保障村醫養老問題

應盡快落實解決好鄉村醫生的基本養老保障問題，建立鄉村醫生社會養老保險制度。根據《鄉村醫生從業管理條例》的有關規定，區別鄉村醫生的不同情況，實行政府財政統籌，多渠道籌措資金，將鄉村醫生納入社會保險體系，可參照企業職工基本養老保險辦法，養老保險所需經費由中央財政、地方財政、鄉村醫生按一定比例共同負擔，提供養老保險，從而解決好鄉村醫生的養老保險問題。對在崗鄉村醫生，建議采取政府補助，個人適當繳費的辦法，將其納入養老保險統籌;對在鄉村醫療衛生機構工作滿20 年以上并到法定退休年齡的鄉村醫生，根據鄉村醫生的工齡給予一定的按月或者按年補助、補償［6］，從養老保障層面穩定農村醫療衛生隊伍，讓廣大鄉村醫生能夠安享晚年。

3.5 實行責任制，加強資金運轉的監督與管理，確保專款專用

建立衛生、財政、審計、社會輿論等聯合監管機制。衛生部門負責鄉村醫生工作任務、業務培訓和檢查指導，做到公開透明、公平公正對相關工作進行考核評價。財政部門負責鄉村衛生補助資金年度預算、資金撥付、資金管理、補助審核等管理工作，實行專戶或專賬管理，嚴格按有關規定標準和程序撥付，確保補助資金足額到位和合理使用。審計部門還應加強對鄉村衛生補助資金的管理，建議成立農村衛生項目資金監管委員會或者監督小組，嚴肅處理擠占、挪用或虛報冒領補助資金的行為［7］。此外還應利用各種輿論媒介對基層衛生建設資金到位、落實情況進行廣泛的輿論監督，信息應該及時并公開透明，并搭建群眾建議平臺，廣納群眾意見、建議，從而從健全的監督機制上確保鄉村衛生補助機制正常運行并取得長足實際可持續的發展。

［1］ 南充市統計局，國家統計局南充調查隊［Z］.南充市統計年鑒2009

［2］ 余小龍，李若冰，鄧麗麗，等.甘肅省鄉村醫生現狀調查與分析［J］.中國衛生事業管理，2011，(6):455 －456

［3］ 汪小平，曾 強，李躍旭.當前農村醫療保障狀況下的農民就醫行為研究［J］.川北醫學院學報，2007，22(4):374 －377

［4］ 王長青.中國農村衛生人力建設與高等院校的責任［J］.醫學與社會，2009，22(9):5 －6

［5］ 石 林，張建國.甘肅省某縣鄉、村衛生人員現狀調查［J］.現代預防醫學，2008，35(2):258 －259

［6］ 高 健，朱 宏，徐 剛，等.提高江西省鄉村醫生養老保險等基本待遇的必要性探討［J］.老區建設，2009，(6):34 －36

［7］ 陶星明.醫療衛生專項資金管理存在的問題與對策［J］.現代經濟信息，2010，(8):77