胸導管結扎預防食管癌術后乳糜胸

高延軍

乳糜胸是食管癌術后并發癥之一，具體表現為術后胸腔引流持續較正常增多，井口進食或鼻飼進食后胸液明顯渾濁，不僅可能引發胸腔及切口的感染，延遲愈合，增加患者的痛苦，延長住院天數，而且增加了住院治療的費用［1］，因此，有效的防止術后乳糜胸的發生非常重要，自2002年1月至2012年1月共實施食管癌切除術203例，根據術中情況選擇性結扎胸導管155例，未結扎胸導管48例，術后均未發生乳糜胸。

資料與方法

1.臨床資料

本組203例，男性138例，女性65例，其中食管胸上段癌15例，胸中段癌122例，胸下段癌66例，手術方式:經左經胸后外切口頸部吻合188例，右經胸三切口15例。

結扎胸導管的標準:［2］①腫瘤明顯侵犯周圍組織者，如侵犯胸主動脈、對側胸膜;②左經胸食管過主動脈弓時發現或懷疑有胸導管損傷者;③腫瘤較長，伴有明顯區域淋巴結腫大，需廣泛切除者;④術前接受放療者。凡符合上述條件之一者均應在食管癌切除術中行胸導管結扎術。結扎胸導管的方法:本組食管癌切除203例，按上述選擇標準對其中155例患者實施低位胸導管結扎，15例右經胸三切口無一例結扎胸導管，食管及胃游離完成后，在下肺靜脈平面(T8～T10水平)在主動脈及胸椎之間緊貼胸椎表面用血管鉗將主動脈和奇靜脈之間組織成束分離出來，用7號絲線將包括胸導管在內的束狀組織一并結扎，不游離切斷胸導管，然后再行食管胃的吻合。結果:203例食管癌切除術中按選擇標準對其中155例患者實施低位結扎胸導管，全組術后均未發生乳糜胸。

2.討論結果

由于胸導管位于胸椎、胸主動脈及食管之間，食管癌切除術中如果腫瘤明顯外侵，特別是較晚期腫瘤明顯侵潤胸主動脈外膜及對側胸膜時，手術中游離食管，切除縱隔內腫大淋巴結、脂肪組織、主動脈外膜以及對側胸膜時就很容易損傷到胸導管，術前半量放療致食管周圍瘢痕形成，導致胸導管的結構、位置發生變化，在手術分離過程中整塊切除時也易傷及胸導管，游離食管過主動脈弓進行頸部吻合時，由于手術視野較差，不能明確胸導管的具體位置時，遇到條索狀的組織時，有必要給予結扎，再在下肺靜脈水平行胸導管結扎術，基本上可避免術后發生乳糜胸。但是碰到有胸導管變異情況，可能導致胸導管結扎不全，或者組織結構混亂，粘連明顯時胸導管游離困難，結扎胸導管的同時可能會損傷到胸導管，導致結扎失敗，發生術后乳糜胸，針對這些情況，我們采取了循胸導管的解剖路徑大塊組織的結扎，有效防止了絲線對胸導管切割導致的損傷，同時結扎的部位我們選擇了胸導管解剖較為固定的位置，一般選擇在T8～T10的水平，此處變異較少，位置固定、表淺，利于直視下結扎胸導管，損傷的機會少，易于全程阻斷胸導管。減少乳糜胸的發生。由此可見，在食管癌的切除術中正確掌握胸導管結扎的標準，熟悉胸導管的解剖位置，采用包括胸導管在內的大塊低位結扎胸導管，可以避免乳糜胸的發生，對患者的愈后有著重要的意義［3］。而對于腫瘤較早期，無明顯外侵，與周圍組織無明顯粘連，縱隔淋巴結無腫大，游離過程順利，基本不會損傷到胸導管，針對此類患者可不行胸導管的結扎，本組病例中有48例患者就屬于上述情況而未進行胸導管的結扎，術后亦無乳糜胸的發生。

1 黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚.現代胸外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1997:411－412.

2 周福有，陳克能，馬金山，等.食管癌術后乳糜胸的相關因素及其治療［J］.中國癌癥雜志，1999，9(2):103 －104.

3 周海鵬，黃大海.瘺外科學［M］.南京:南京大學出版社，1992:240.