428例血液透析聯合血液灌流治療慢性腎衰竭圍治療期的護理體會

盧丹 吳億

常規血液透析可以清除體內的尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，但卻不能有效清除各種中、大分子物質以及蛋白結合毒索等［1］。此外，長期進行血液透析的患者可出現皮膚瘙癢［2］、中樞及外周神經病變［3］、腎性骨病、腎性貧血等并發癥，導致患者生存質量下降。本院血液凈化及透析中心于2011年3月～2012年3月開展樹脂灌流聯合血液透析治療，同時配合進行嚴格的護理措施，療效較好，現將護理體會報告如下:

資料與方法

1.一般資料

本組患者共428例，其中男性320例，女性108例;年齡22歲～65歲，中位年齡45.6歲。所有患者均含有基礎疾病，分別為:慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病100例，尿毒癥200例，狼瘡性腎炎20例，腎結核10例，高血壓腎病48例。所有患者均行維持性血液透析治療均＞2年，每周常規血液透析治療2～3次，每次3～4h，均出現不同程度的皮膚瘙癢、骨關節疼痛、肌無力等癥狀。

2.治療方法

透析機采用日機裝DBB－27、費森尤斯4008S和4008B，以及金寶AK200S型。透析器主要采用金寶14LR、貝朗HIPS15等，透析液為天津市海諾德工貿有限公司生產的碳酸氫鹽，灌流器為麗珠HA－230、HA－330中性大孔樹脂吸附器樹脂灌流器，開始時HP+HD聯合應用可每周1次，連續治療2～3次后，可調整為隔月1次。用2000ml肝素鹽水(生理鹽水2000m1，加入肝素80mg)預沖液沖洗灌流器，從而使肝素鹽水附著于灌流器，達到排空氣目的。常規使用肝素抗凝，血流量150～200ml/min，透析液流量為500ml/min。一般情況下，HP+HD治療2h后灌流器即可達到飽和狀態。

3.結果

428例患者都可以順利完成每次的HP+HD治療，所有患者均沒有出現出血傾向。二者的聯合應用使得患者行常規HD治療時間縮短，睡眠、食欲、高血壓、皮膚瘙癢、骨骼疼痛以及生化指標尿素氮、肌酐等均呈現不同程度的改善，尤其以皮膚瘙癢及中樞神經系統癥狀改善最為明顯，有效率可達75%以上。

護 理

1.心理護理

由于大多數慢性腎功能衰竭病人對血液透析聯合血液灌流療法相對陌生，心理壓力較大。因此在患者入院時，應及時向患者及家屬詳細介紹此項操作的利弊，使他們能夠充分了解血液透析聯合血液灌流治療的操作方法、必要性及注意事項。此外，透析前應盡量消除病人的恐懼和緊張心理，使其主動參與并積極配合治療及護理［4－5］。

2.儀器藥品準備

透析中心的護士應該熟練掌握所使用的透析機各項操作。此外，血液透析準備還包括透析供水系統、透析管道、動脈穿刺針及各種類型透析液的準備。透析用藥包括0.9%氯化鈉注射液、低分子肝素鈉。開機操作前應檢查儀器管道，緊密連接后進行預沖及排氣。先把動脈管道與預沖液連接，開動血泵后，以80～100ml/min開始直至預沖液體充滿灌流器后調至200～300ml/min。在整個預沖過程中，可用手輕輕拍擊灌流器，并轉動灌流器，使得空氣可以有效排出，同時也可用血管鉗反復鉗夾靜脈通道，以增大液體回流阻力使吸附劑充分吸濕膨脹，避免生物不相容。沖洗完畢后，靜置20～30min后備用。

3.透析護理主要為血管通路的準備。本組病人大部分使用動靜脈內瘺，小部分使用深靜脈置管。血液透析開始前，可在靜脈端注入首劑低分子肝素鹽水，肝素為0.8～1.0mg/kg。同時，在透析過程中應密切觀察管道有無異常情況的發生。嚴格無菌操作從而保持導管的清潔無菌狀態，并且可使用心電監護儀嚴密觀察病人的各項生命體征變化。透析時可從低流速開始，待血壓穩定后，可將流速調整為200～250ml/min。治療過程中觀察透析機器的各種壓力監護情況，如果出現靜脈壓力過高，灌流器、透析器顏色加深可說明體外循環發生凝血，此時應加大低分子肝素用量或使用0.9%氯化鈉注射液100～200ml沖洗;如果患者出現寒戰、發熱、胸悶、氣短及呼吸困難等癥狀時，提示可能對吸附劑產生了過敏或生物相容性較差，此時應給予地塞米松5mg肌肉注射、吸氧等措施抗過敏，必要時可暫時停止灌流。血液透析加血液灌流的過程中，肝素用量較常規血液透析有所增加，這是因為灌流器會吸附一部分抗凝劑。此時，應注意觀察病人有無出血傾向，必要時可用魚精蛋白中和。拔針后應充分壓迫止血，防止在24h內出現肝素反跳的現象。同時，血液透析患者的營養問題十分重要，營養狀況可直接影響到患者的長期存活以及生活質量的改善，因此要特別加強飲食指導，使其飲食調配合理，有助于身體的康復。

討 論

血液灌流是將病人血液引入裝有吸附劑的灌流器中，用以清除各種毒素，同時將凈化了的血液回輸體內的一種治療方法。最常用的吸附劑有活性炭和樹脂兩種。血液透析可以有效去除血液內肌酐、尿素氮等小分子毒物，但不能去除中分子和蛋白結合毒素［1－2］。一般應用HD和HP聯用，從而更充分的透析。在HP+HD治療過程中，護士要嚴格注意無菌操作，防止出現感染。同時，治療前注意儀器管道的預沖與排氣，以預防治療過程出現凝血現象。嚴密觀察病人治療中的各項生命體征指標，并觀測透析機上各個壓力監測指標，可以有效避免治療中嚴重并發癥的發生［2－4］。綜上所述，血液灌注聯合血液透析治療各種疾病所致慢性腎功能衰竭病人，操作相對簡單，設備簡單，血液凈化時間短，效果好，可明顯改善患者的睡眠、食欲、皮膚瘙癢等并發癥，對于提高慢性腎功能衰竭患者的生活質量提供新的有效途徑，值得臨床應用中大力推廣。

1 佐中孜，秋葉隆.透析療法［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2007:30.

2 段曉峰，王開顏，劉惠蘭.尿毒癥患者瘙癢的發病機制及治療研究進展［J］.中國血液凈化，2003，2(12):669 －672.

3 彭侃夫，吳雄飛，趙洪雯，等.血液透析患者自主神經損傷及β－受體阻滯劑應用的臨床研究［J］.中國血液凈化，2004，3(11):595－596.

4 吳億，張佳思.對住院患者進行心理健康教育的實踐與思考［J］.激光雜志，2006，12(5):72 －73.

5 董風，王鋒，金飛，等.心理護理對維持性血液透析患者心理健康的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(10):899 －900.