血液透析聯合血液灌流治療86例重度急性有機磷農藥中毒的護理體會

仝琳琳

急性有機磷農藥中毒是臨床常見的急癥，如果不能得到及時、合理、有效的救治中毒嚴重者可導致死亡。在洗胃、補液、使用抗膽堿藥及膽堿酯酶復能劑的基礎上采用血液透析聯合血液灌流可提高重度急性有機磷農藥中毒的搶救成功率［1］。合理的護理措施、病情觀察的及時是提高搶救成功率的重要保證。現將本院2010年1月至2011年12月采用血液透析聯合血液灌流搶救的重度急性有機磷農藥中毒的治療結果及護理體會總結如下。

資料與方法

1.臨床資料

選擇本院2010年1月至2011年12月收治的急性有機磷農藥中毒患者，回顧性分析其中86例采用血液透析聯合血液灌流搶救的重度急性有機磷農藥中毒患者的資料。86例患者中，男12例，女性74例，年齡16～78歲，平均年齡36歲;其中:敵敵畏41例，敵百蟲27例、樂果18例。所有病例診斷均符合重度急性有機磷農藥中毒的診斷標準［2］。

2.方法

(1)治療方法所有患者均在急診采用常規搶救措施:洗胃、補液、使用抗膽堿藥長托寧、膽堿酯酶復能劑解磷定［3］。采取這些措施后立即行血液透析聯合血液灌流。將灌流器與透析器分別預沖，依次用5%葡萄糖注射液，2500ml生理鹽水(內含肝素鈉10mg/500ml)自下而上的沖洗灌流器和管道，泵速為100ml/min。再用延長管將透析器串于灌流器后用內含肝素鈉100mg的生理鹽水500ml，以50ml/min流速緩慢預沖，沖洗至200m l時將動靜脈管路連接，以100ml/min的泵速閉路循環15～20分鐘，上機前用500ml無肝素生理鹽水進行預沖。在準備透析機的同時建立血管通路，血管條件好時可直接穿刺股靜脈或橈動脈，血管條件不好時臨時置入深靜脈雙腔導管。待透析機調整至透析狀態后，引血上機。肝素鈉注射液抗凝，首劑0.5～1.0mg/kg，維持量8～10mg/h，治療前30分鐘停用。治療時間為2～4小時，先灌流2～2.5小時達到飽和后，取下灌流器，再根據病情繼續透析1～2小時，血流量為180～200ml/min。灌流結束前半小時停用肝素［1］。對病情較重及意識改善不明顯者，于次日或隔日再更換灌流器、透析器、運血導管進行血液灌流及血液透析，連續3～5次。

(2)護理方法

1)做好評估評估患者的神智及合作程，監測患者的血壓和心率的情況，了解患者的凝血功能。

2)基礎護理 對患者呼吸道及口腔分泌物、尿液、汗液進行清潔處理，阻斷毒物的繼續吸收或二次吸收。

3)心理護理 血液凈化前對患者家屬做好解釋工作。患者家屬缺乏血液凈化知識，擔心預后，對各種管道及各種穿刺易產生恐懼、焦慮情緒;加之費用昂貴，更加重了心理負擔。護士應對每位患者的病情做好針對性心理疏導。根據患者中毒的特點和情況選擇不同的談話方式，解答患者家屬提出的問題時要耐心、親切、誠懇、，促使患者家屬積極配合治療。

4)加強監護 ①嚴格觀察灌流器及透析器情況在透析過程中仔細觀察灌流器、透析器顏色，靜脈壓、跨膜壓值的變化。如觀察到灌流器內血液顏色加深，體外循環阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發生。此時可予0.9%生理鹽水250ml在泵前沖洗，予加大肝素追加量防止發生凝血現象。密切監測生命體征變化持續心電監護監測患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等。HP+HD初期由于體外循環的建立，血容量減少可引起血壓下降、心率加快，是血液透析常見的并發癥，發生率高達50% ～70%［4］。維持血壓是搶救成功的關鍵，在治療過程中必須密切監測血壓變化，10分鐘測量血壓一次。嚴密觀察下，10例患者出現不同程度血壓下降，在采取枕平臥、擴充血容量、降低血流量后血壓平穩，血壓穩定后血流量逐漸調回。6例患者在使升壓藥維持后繼續治療。②加強呼吸功能的觀察，重度有機磷農藥中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭。對呼吸抑制患者及時建立人工氣道，行氣管插管使用呼吸機進行機械通氣。③觀察阿托品化指標密切注意神志、瞳孔、心率變化，觀察顏面、皮膚及腺體分泌情況，聽診肺部羅音。

結 果

本組患者均在中毒后4～18h進行治血液透析聯合血液灌流治療，86例患者中，2例患者因繼發多器官功能衰竭而死亡，1例患者因腦干出血死亡，83例患者通過內科常規治療加上血液灌流聯合血液透析治愈出院。治愈率96.5%。

討 論

有機磷農藥屬于脂溶性物質，進入體內后與脂蛋白結合的。血液透析除對水溶性物質清除作用較好外，還可調整水、電解質和酸堿失衡。血液灌流是將血液引入含有吸附的灌流器內，借助體外循環與具有豐富表面積的吸附材料接觸，將溶解在血液中的毒物消除，對水溶性與脂溶性毒物均有清除作用［1］。兩者聯合既可通過吸附與透析的作用較好的清除血中各種毒物，又可以維持內環境的相對穩定，保護重要臟器，減少多器官功能衰竭的發生，降低病死率［5］。但血液透析和血液灌流不能起到解毒及對癥處理作用，搶救有機磷農藥中毒患者時仍須使用抗膽堿藥、膽堿酯酶復能劑及對癥處理。重度有機磷農藥中毒病情復雜多變，在血液透析聯合血液灌流過程中，護理人員要密切觀察病情變化，維持有效血管通路，操作熟練敏捷，維持生命體征平穩和內環境穩定，密切觀察阿托品化的指標，及時處理凝血跡象，減少并發癥發生，可以提高搶救成功率。因此合理有效的護理措施可保證HP+HD順利進行，是搶救重度有機磷農藥中毒患者的關鍵

1 王質剛.血液凈化學［M］.北京:北京科學技術出版社，2010:1367－1369.

2 陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:2078.

3 李春盛.急診醫學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:190－195.

4 葉朝陽.血液凈化基本知識問答［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2001:53－57.

5 王樹芳.血液凈化治療重度急性中毒386例臨床分析［J］.中國血液凈化，2004，3(7):400 －401.