三維超聲評價克羅米酚治療多囊卵巢綜合征療效的研究

亢飛 亢奇

資料與方法

1.研究對象 對象選擇受試者114例，均來自2003年2月至2005年7月期間在本院婦產科門診就診的患者，分為2組。治療組:PCOS患者84例，年齡22～38歲，體重指數(Body mass index，BMI)17.8～34.3;月經稀發48例，頻發3例，閉經3例，周期正常者30例;不孕時間1～10年;據CC療效判定標準又分為無反應組和有反應組。對照組:單純因輸卵管或男方因素所致的不孕癥婦女30例，月經周期25～36 d，年齡、BMI及不孕時間與治療組匹配。所有對象進入研究前3個月內均未接受過激素及其他影響生殖內分泌的藥物治療，并排除甲狀腺、腎上腺疾患及糖尿病。

2.PCOS的診斷標準 以下4項中符合3項者可予診斷。臨床表現:月經稀發(周期＞35 d)或頻發(周期＜25 d)，閉經(停經≥6個月)，不規則出血;不孕(原發或繼發);肥胖(BMI≥25);多毛(FG評分＞6分)。生化指標:LH/FSH≥2，或GnRH興奮試驗后≥3;T≥2.8 nmol/L。超聲形態:卵巢增大(一側容積≥6 cm3);卵泡數增多(直徑2 mm～8 mm卵泡在一個卵巢截面上＞5個或一側卵巢內≥10個);異常髓質回聲(中心髓質區面積增大，將小卵泡推向卵巢周邊部，或髓質回聲增強、密度增高，或髓質區可見散在分布的小卵泡，卵巢呈蜂窩樣)。BBT無標準雙相型。

3.實驗方法 生殖激素測定所有對象于卵泡早期即月經周期第6天至第8天(閉經者不限)9:00至11:00空腹采靜脈血，一次測定 FSH、LH、PRL、E2、P、T。對照組于卵泡晚期即月經周期第11天至第13天、治療組于超聲示卵泡直徑達16～17 mm時采血，測FSH、LH、E2。對照組于月經周期第22天至第23天測P;治療組于超聲、BBT和宮頸黏液(Cervicalmucus，CM)檢查證實排卵后 7 ～8 d，或超過預計排卵日2周末排卵者均測P。

4.用藥方法 治療組于自發月經或P撤血第5天至第9天服CC 50 mg/d，無排卵者于下一周期增加50 mg/d，最多用至150 mg/d。

5.儀器 B超:采用美國GELOGIQ 9型超聲診斷儀，內含三維掃查模式，探頭頻率3.5 MHz。

6.觀察指標 全部受試者于月經周期第6天至第8天抽血后即行超聲檢查，了解子宮大小及內膜厚度、雙側卵巢大小、卵泡直徑及數目、髓質情況。治療組于月經周期第8天開始監測排卵，直至出現排卵。BBT:每日測BBT，黃體期溫度升高0.3～0.5℃、高溫相持續≥12d為標準雙相體溫。CM評分:于超聲監測日取CM，按改良Insler法評分，10～15分為接近排卵期。

7.CC療效判定標準排卵依據:超聲征象(規則且邊界清晰的優勢卵泡消失或明顯縮小變形，或伴子宮直腸窩游離液體);典型雙相型BBT;CM中有橢圓體;黃體中期血P＞30 nmol/L。排卵失敗的表現:超聲下無排卵發育，或卵泡發育不良，或一個或數個卵泡發育，但直徑＜14 mm即消失，或卵泡發育至一定程度，但未排卵，或未破裂卵泡黃素化(LUF);BBT為單相型。超過預計排卵日2周未排卵者也作為CC失敗周期。

8.統計學處理各項數據用均數±標準差表示，樣本均數比較采用t檢驗。

結 果

1.激素測定結果

(1)卵泡早期血清激素比較 LH、FSH、LH/FSH、E2、T在無反應組和有反應組間差異無顯著性(P＞0.05)。有反應組 LH、LH/FSH、T高于對照組(P ＜0.05)，E2 則低于對照組(P ＜0.05)，而 FSH在兩組間差異無顯著性(P＞0.05)。

(2)卵泡晚期和黃體中期激素水平比較治療組服CC后，測卵泡晚期LH、FSH、E2及黃體高峰期P，結果無反應組均低于有反應組，兩組間差別顯著(P＜0.05);有反應組與對照組間差異無顯著性(P ＞0.05)。

2.三維超聲下卵巢形態特征 卵巢形態參數取均值(左右兩側數值相加除以2)。結果顯示:無反應組平均卵巢容積顯著大于有反應組(P＜0.01)，平均卵泡數及平均髓質容積也大于有反應組(P＜0.05)。有反應組平均卵巢容積大于對照組(P＜0.05)，平 均 卵 泡 數 顯 著 多 于 對 照 組(P＜0.01)，平 均 髓 質 容 積 兩 組 間 無 差異(P ＞0.05)。

討 論

PCOS所致的無排卵用CC治療無效者，其原因較復雜。本文通過分析卵巢超聲形態學變化，以評價其對CC治療PCOS療效的臨床意義。

CC為口服活性非甾體制劑，結構上與己烯雌酚相似。CC在下丘腦水平與循環中內源性雌激素競爭受體，通過阻斷內源性雌激素負反饋，增加促性腺激素的分泌，促進垂體分泌更多的卵泡刺激素和黃體生成素，使卵泡發育成熟，分泌足量的雌激素，從而通過正反饋作用促進黃體生成素的形成。本研究中84例PCOS患者共予CC治療39個周期，其中54例排卵，排卵率為64.3%(54/84)，經連續追蹤，9例妊娠，妊娠率為16.7%(9/54)。在誘導排卵周期中，CC治療后有排卵者卵泡晚期血清FSH、LH均明顯升高，可為卵泡早期水平的2倍，E2也于治療后顯著增加，達到卵泡晚期水平，與對照組比較差異無顯著性;黃體期P也與對照組相同。表明CC有反應組，卵泡發育成熟與血清激素變化是相適應的，此過程類似于有正常月經周期的排卵者;CC無反應組治療后FSH、LH無升高或僅略上升，反映了下丘腦垂體反應異常，FSH、LH分泌不足，使卵泡發育不良或不能誘導卵泡發育;排卵前E2僅相當于卵泡早期水平?？梢娤虑鹉X垂體卵巢軸功能協調及中樞對激素正負反饋的正常反應是CC誘導排卵成功的基本環節。

近年來，超聲對卵巢形態的分析在PCOS的診斷中一定程度上代替了卵巢組織學檢查。Takahashi等發現96%的卵巢增大(＞6.2 cm3)，多卵泡(＞10個)的PCOS患者對CC無反應。Tulandi觀察了CC抵抗的PCOS婦女，經腹腔鏡手術治療后的生育情況，發現治療后的卵巢體積明顯縮小，且與排卵率和累積性妊娠率增加相關。本研究顯示，無反應組平均卵巢容積大于有反應組和對照組;卵泡數在無反應組多于有反應組，支持卵巢容積和卵泡數可預測CC療效的觀點。

卵巢多囊改變并非PCOS所獨有，但超聲下卵巢髓質異常則為PCOS最獨特的表現。在以往研究中，均以髓質回聲評分來評價，為肉眼觀察，帶有主觀性。本研究通過三維超聲對髓質容積進行測量分析，結果表明無反應組平均髓質容積大于有反應組，揭示其可作為評價CC療效的另一個指標。

本研究發現，卵巢容積、卵泡數、髓質容積可作為評價CC治療PCOS療效的指標。血清激素水平的測定，對預測CC療效提供一定的幫助。