多種介入技術個體化聯合治療周圍動脈閉塞性疾病臨床護理

潘曉琳 張希全 陳麗燕 劉偉偉 劉雪梅 劉瑩

周圍動脈閉塞性疾病(peripheral arterial oblit-erans disease,PAOD)是一種全身性疾患,可以發生于全身的大、中動脈, 按發病的急、慢程度和動脈閉塞的原因，可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性閉塞多由急性血栓或栓塞引起,慢性閉塞主要由動脈粥樣硬化、多發性大動脈炎等引起。1994年5月～2011年5月，我科依據PAOD患者和個體病情的不同特點，將腔內溶栓術（Catheter-directed thrombolysis，CDT），機械性血栓碎吸術（Thrombus aspiration of debris，TAD），經皮血管成形術（Percutaneous transcathete angioplasty，PTA），內膜下血管成形技術（Subintimal angioplasty，SIA）和經皮血管內支架成形術（Pecutaneous transtuminl angioplasty and stenting，PTAS）等多種介入技術個體化有機聯合應用，顯著提高了血管再通比率和臨床治療效果。介入治療由于創傷小、成功率高、療效肯定而發展較為迅速,現將圍手術期的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組846例患者中男545例,女301例,年齡28～93歲,平均(56.5±11.8)歲。術前均經多普勒彩超檢查,其中482例患者行CT動脈造影檢查,進一步確診和評估。病變部位:上、下肢動脈767例,腎動脈35例,頸動脈44例。上、下肢動脈包括:髂動脈256例,股淺動脈中、上2/3段210例,股淺動脈下1/3段和腘動脈128例,膝以下動脈89例,鎖骨下動脈44例和肱動脈40例。按發病急、慢程度和動脈閉塞的原因,可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性閉塞多由急性血栓形成或栓塞引起,病程3h～3d,慢性閉塞主要由動脈粥樣硬化、多發性大動脈炎等引起的慢性閉塞性病變。536例患者合并心腦血管疾病,231例合并有糖尿病。

1.2 治療方法及結果 順行或逆行股動脈入路造影,根據病變部位、長度、范圍和程度確定治療方案[1]:⑴TAD＋CDT(n=169例):用于急性血栓栓塞者;⑵CDT＋PTA(n=104):主要用于動脈狹窄合并急性血栓栓塞者;⑶CDT＋PTA＋PTAS(n=252例)，用于動脈慢性硬化閉塞癥或PTA后再狹窄閉塞的治療；⑷CDT＋SIA＋PTA＋PTAS（n＝211例），用于動脈長段、硬化性和彌漫或節段性閉塞和常規血管開通技術失敗的病例。治療效果總的腔內治療成功率97.97%（828/846），無效2.01%（17/846）。根據PAOD患者及個體病情的不同特點，將多種介入技術個體化有機聯合應用，采取最佳策略，權衡利弊，相互彌補，最大限度減少或避免潛在并發癥的發生，彌補了單一腔內介入再通術的缺陷和不足，顯著提高了彌漫性硬化閉塞病變的再通比率，尤其為高危、重癥、復雜的周圍動脈閉塞患者,開辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機遇。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理需要的干預 患者由于對疾病及相關知識的缺乏、加之身體疼痛劇烈、行走不便和擔心截肢、住院環境陌生等因素，易產生悲觀、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理問題。表現為諸多的軀體血壓波動、行為被動依賴或拒絕治療等癥狀。針對患者上述負性情緒，護士應積極做好相應的心理疏導工作。采取傾聽、交流等方式，以此縮短護患之間的距離，提高患者對護士的信任度。護士還可以通過多關心、多溝通的方法，介紹介入治療的優越性及術后可能出現的問題，消除患者思想顧慮，以增強患者戰勝疾病的信心，使患者保持良好的心態接受治療。

2.1.2 患肢保護 入院后進行患肢保護相關的指導，避免患肢受冷、熱刺激，避免損傷，注意修剪趾甲和足部保暖。告知患者不宜用熱水袋、取暖器等取暖，以免加重組織缺氧。保持皮膚干燥，穿棉質或羊毛質地的襪子，不要過緊或過松，保持鞋襪干燥潔凈，足部涂凡士林油保持滋潤。

2.1.3 積極做好各項術前準備,改善重要臟器功能。患者術前大多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。因此,必須對患者機體作系統的評估,包括監測血糖、血壓、生化、血氣分析,常規做心電圖、心臟彩超。根據檢查結果調整血壓、血糖、血脂,對于糖尿病患者應注意飲食指導并給予適當藥物治療,定時監測血糖,使其空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以下[2]。常規備皮，行碘過敏試驗，留置導尿。吸煙者向其講明煙草及尼古丁對心血管及呼吸系統的危害,力勸其戒煙并加強監督。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察穿刺點是否滲血，是否有血腫形成，觀察情況及時通知醫師。囑咐患者穿刺的下肢應保持伸直不能彎曲，24h內不能下床活動。觀察患肢皮膚溫度，顏色變化以及疼痛改善的情況，發現變化及時與醫師溝通以便調整治療方案。

2.2.2 嚴密監測血壓、心率、心律、血氧飽和度、尿量、血糖的變化。持續心電脈氧監護48～72h,控制心率在60～90次/min,血壓100～130/60～90mmHg,血氧飽和度在90%以上。注意心電的變化,尤其是S-T段的變化,當血壓不穩定時,使用血管活性藥物調整血壓,防止血壓過高引起腦出血,過低因血流緩慢容易造成腦梗死。對于術前心功能較差,心排出量偏低者,嚴格控制輸液總量及輸液速度,根據尿量、心率調節輸液量及速度,使尿量保持在30mL/h以上。心率在90次/min以下,維持有效的心輸出量及組織灌注量。當患者出現胸悶、氣急、心慌,心率在120次/min以上時,遵醫囑及時予以鎮靜、強心、利尿、擴血管治療。注意監測腎功能,記錄24 h出入量,使出量略大于入量。對于糖尿病人繼續監視血糖的變化,通過藥物及飲食有效控制血糖在理想范圍內。

2.2.3 如果動脈留置導管溶栓治療，要妥善連接防止脫落。妥善固定防止移位，告知患者置管溶栓期間保持術側肢體伸直制動，防止術肢移動造成導管移位。防止導管打折與阻塞，在固定導管時采用U型固定導管的方法[3]，并充分考慮到體位變動情況。嚴格執行無菌操作，定時更換貼膜并消毒導管。

2.3 康復指導 護士為患者進行疾病相關知識的宣傳，使患者了解更多的相關知識，更有效地配合醫師治療。鼓勵患者，幫助其減輕心理壓力，樹立信心，保持積極樂觀的心態，定時復查，防止復發。改善飲食習慣，低脂飲食，戒煙戒酒，煙霧中的尼古丁吸入人體后可興奮交感神經,使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多,導致血壓增高,并直接作用于動脈壁,可使動脈內膜受損,誘發血小板聚集和脂質浸潤,促使血液處于高凝狀態;尼古丁強烈的血管收縮作用,吸煙后可見毛細血管痙攣,血流緩慢,血細胞堆積。吸煙可使PAOD的發病率明顯增高,可導致PAOD癥狀反復發生和加重。因而嚴禁吸煙、避免被動吸煙對PAOD的防治極為重要。

3 結論

下肢動脈硬化閉塞癥是血管病中的常見病、多發病和難治病，我科應用多種介入技術個體化聯合治療周圍動脈閉塞性疾病的患者，通過圍手術期的綜合護理，手術成功率高，生活質量明顯提高，盡量減少或避免潛在并發癥的發生，提高了臨床治療效果。

[1]張希全，凌寶存，潘曉琳，等.多種介入技術聯合治療周圍動脈閉塞性疾病[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(2):156-160.

[2]陳雅珍.下肢動脈閉塞癥介入治療的護理[J].中國實用醫藥,2011,6(2):202-203.

[3]李海燕，王敏，李琴.持續動脈置管溶栓治療下肢缺血性疾病的觀察與護理[J].中華護理雜志,2012,47（1）：28-29.