放射性粒子聯合膽道支架治療肝門部膽管癌并發癥的防治與針對性護理

劉霞 李學達 曹貴文 崔新江 邢輝 于志軍

目前，經皮肝膽管引流(PTCD)及金屬內支架置入已成為中晚期肝門部膽管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HC）的主要姑息治療手段之一[1]。隨著各種新技術的涌現，多種介入手段聯合治療HC已成為主要趨勢。PTCD及金屬內支架置入術聯合CT引導下125I放射性粒子植入術治療HC可明顯提高患者的生存期，具有較高的臨床價值[2]。但由于患者多病情復雜，其術后并發癥往往較重。我科于2004年7月至2011年7月共對106例肝門部膽管癌患者行PTCD及金屬內支架置入術聯合125I放射性粒子植入術，臨床效果顯著，通過精細的護理有效減少了并發癥的發生、提高了手術療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年7月至2011年7月在我院就診的肝門部膽管癌患者106例，男65例，女41例，年齡42～76歲，中位年齡59歲，臨床表現及生化檢查診斷為梗阻性黃疸，并經CT、MRI檢查證實為肝門部膽管癌。

1.2 方法 本組患者術前均行常規檢查，了解肝臟、腎臟等主要臟器功能，術前行CT或MRI檢查以確定梗阻部位。根據CT檢查結果選取右腋中線或劍突下進針，局部麻醉成功后，在DSA監視下行PTCD及金屬內支架置入術，同時置入金屬內支架及多側孔內外引流管。PTCD及金屬內支架置入術后7天（即內外引流管拔出后），在CT引導下行125I放射性粒子植入術，術前根據放射性粒子植入計劃系統（Three dimensional treatment planning system,TPS）確定進針位置及進針路徑，植入125I粒子的數量及分布情況，術中在CT監視下，按計劃將放射性粒子均勻植入腫瘤內。

2 結果

本組95例患者膽道支架一次性置入成功，9例患者經膽管引流后2次手術成功置入膽道支架，所有患者125I粒子均一次性成功植入。共有20例（20.0%）患者出現不同程度并發癥，其中菌血癥或敗血癥3例、膽汁性腹膜炎4例、膽汁血癥3例、膽汁瘤1例、放射性腸炎5例、皮下積血2例、粒子遷移2例。

3 護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于確診是患者多已處于腫瘤中晚期，且膽道梗阻癥狀較重，患者對病情難以接受，精神壓力大，對治療失去信心，對介入治療的不了解甚至不信任，增加了患者的憂慮，影響了介入治療效果。要求護理人員要善于和患者溝通，掌握合理的溝通技巧，對患者的心理問題進行疏導，幫助患者緩解壓力，從而提高其對疾病的承受能力。并適當而充分的向患者及家屬講解雙介入治療的目的、原理，手術的主要步驟，術中、術后可能出現的不良反應及并發癥，增強患者治療的信心，消除對疾病的恐懼感，積極配合治療。

3.1.2 術前檢查及準備 常規實驗室檢查如血、尿、便常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。做好碘過敏試驗，備皮,術前4h禁食,備好各種術中所需介入藥品。

3.2 術后常規護理

3.2.1 一般護理 保持病房安靜、清潔、舒適,保證患者情緒穩定。術后平臥制動24h,術后6h禁飲食,6h后以易消化的低脂流質飲食為主，24h后可進食高蛋白、高熱量、高維生素食物,避免刺激性食物。術后密切觀察患者腹部體征變化，記錄大小便顏色變化。

3.2.2 PTCD及金屬內支架置入術后常規護理 將引流管外口固定于皮膚，防止因活動牽拉引起引流管拖出。常規消毒后，引流管外接引流袋，術后5～7天每日以慶大霉素沖洗引流管兩次，以預防膽道逆行性感染，待引流液顏色變為清黃色后改為每日一次。沖洗過程中動作輕柔，避免牽拉引起引流管移位。沖洗后關閉引流管外口，保留半小時后再次開通。仔細記錄每日引流膽汁顏色、量和性狀改變。

3.2.3125I放射性粒子植入術后常規護理 將該類患者集中在同一病區，保持病房通風，空氣清潔。術后病人一般多有不同程度的穿刺區疼痛,可根據疼痛程度給予止痛、鎮靜藥物，疼痛多于術后3～5天緩解。粒子植入術后5～7天可引起腫瘤周圍組織水腫，患者多表現為腹脹、輕度腹痛、腹瀉，連續應用米樂松3天可有效減輕組織水腫。

3.2.4 輻射防護 對患者進行護理時盡可能與患者保持約1m以上距離，所有患者術后均給予下肢留置套管針進行靜脈輸液。直接陪護家屬盡量保持1m對患者進行陪護。孕婦及兒童應保持2m對患者進行探視并縮短探視時間。

3.3 術后并發癥及針對性護理

3.3.1 PTCD及金屬內支架置入術后并發癥及護理

3.3.1.1 菌血癥或敗血癥 病人多表現為寒戰、高熱, 體溫為37.7℃～39.5℃。系術前梗阻的膽管常有感染以及穿刺過程中由于反復穿刺造成細菌入血所致。護理時給予物理降溫,鼓勵病人多飲水，高熱者可遵醫囑給予退熱劑及抗生素,經對癥處理及護理后多于3～7d體溫降至正常。

3.3.1.2 膽汁性腹膜炎 伴或不伴有典型的腹膜刺激癥狀、發熱、腹痛，給予有效抗生素、鎮痛、補液等對癥治療后，一周內大多數患者癥狀均緩解或消失。護理過程中精確記錄患者體溫，準確評價患者疼痛評分給予有效鎮痛藥物，多與患者進行交流，減輕患者術后焦慮，及時了解患者病情變化。

3.3.1.3 膽汁血癥 表現為引流出血性膽汁，約50～100mL?？赡苁怯捎谛g中穿刺造成膽管肝血管瘺所致。應用止血劑后緩解。護理過程中注意向患者解釋膽汁呈血性的原因及治療措施，避免患者恐慌，并注意觀察膽汁顏色變化及引流量。

3.3.1.4 膽汁瘤 考慮為反復多次穿刺損傷肝內膽管及肝內膽管壓力增高使膽汁外滲到肝實質內，膽汁引流不暢，外滲膽汁量逐漸增多，形成假性囊腫樣改變。患者無明顯臨床癥狀，考慮存在繼發膽道感染及肝膿腫的可能，在B超引導下行膽汁瘤穿刺抽吸治療并抗感染治療，穿刺后護理中注意穿刺處體征改變，定期消毒包扎。

3.3.2125I放射性粒子植入術后并發癥及護理

3.3.2.1 放射性腸炎 考慮為放射性粒子緊靠十二指腸，引起腸壁水腫所致，多表現為腹脹、腹瀉，囑患者禁飲食或流質飲食，密切觀察患者大便性狀改變，并給予抗感染、營養等對癥治療，一周內癥狀緩解或消失。

3.3.2.2 皮下血腫 表現為穿刺處皮膚腫脹、疼痛，嚴重者可呈青紫色腫脹。多由穿刺損傷皮下或肌肉內血管引起，立即給予止血藥物并給予壓迫止血，待無滲血后局部加壓包扎。操作過程中注意向患者解釋積血原因，避免引起患者恐慌。

3.3.2.3 粒子遷移 2例患者有3顆粒子遷移至肝實質內，1例患者1顆粒子脫落入腹腔，可能由于肝門部特殊解剖位置的關系，125I放射性粒子顆沿血管或膽管發生遷移，多無明顯臨床癥狀者無需特殊處理。

4 討論

目前，PTCD及金屬內支架置入術聯合CT引導下125I放射性粒子植入術治療HC應用越來越廣泛，手術創傷小，即可在短期內迅速緩解膽道梗阻癥狀，又可對腫瘤進行長期近距離放射治療，取得了較好的臨床效果[2-3]。由于手術步驟相對復雜，手術難度較大，術中、術后并發癥往往不可避免，甚至危及生命[4]。

PTCD及金屬內支架置入術在臨床上應用廣泛,金屬內支架可對狹窄膽管起機械性支撐作用,使引流通暢可迅速解除膽道梗阻、消退黃疸、改善肝功能和全身狀況。術后并發癥主要有：菌血癥或敗血癥、膽道逆行性感染、膽汁血癥、膽汁瘺致膽汁性腹膜炎、肝出血、支架阻塞與滑脫、腸道刺激癥狀等。護理過程中應注意：⑴妥善固定引流管，避免因牽拉導致引流管移位；⑵保持引流管通常，應用慶大霉素沖洗引流管預防膽道逆行性感染；⑶仔細記錄引流液顏色、量及性質，及時發現引流液改變原因；⑷有效引流結合圍手術期有效抗生素的應用避免膽道及全身感染的發生，降低肝性腦病發生率；⑸在透視下正確選擇穿刺點及穿刺路徑，盡量減少穿刺次數，對穿刺道進行有效栓塞可防止膽汁外溢、膽道及腹腔內出血；⑹術后密切觀察患者生命體征及腹部體征，準確記錄引流量及引流液性狀改變，如出血、引流量突然減少等，及時行膽道造影檢查，可及時發現處理并發癥[5-6]。

125I放射性粒子輻射半徑小，穿透力較弱，臨床研究報道，距離放射性粒子10cm以外對人體無明顯影響,30cm以外完全無影響,無需特別防護[7]。由于125I放射性粒子半衰期為60天，對于直接接觸病人的護理人員及家屬長期累積輻射劑量較大，因此，以應對護理人員進行相應放射護理。125I放射性粒子植入術后，可對腫瘤進行長期、持續照射，而對正常組織不損傷或僅有微小損傷,動物實驗證明，犬腸壁植入125I放射性粒子后，腸壁局部纖維化，但無糜爛和潰瘍形成，也不影響犬的飲食和日?；顒覽8]。HC粒子植入術后并發癥主要有：腸易激（腸壁水腫、腹瀉等）、放射性肝炎、膽汁性腹膜炎、放射性膽管萎縮塌陷致膽道再梗阻、出血、術后再梗阻、粒子遷移等。術前術后6h囑患者禁飲食,并給予抗感染、止血等對癥治療可有效防治腹膜炎、惡心、腸易激、針刺部位發生短期麻木感、腫脹、血腫或輕度出血等并發癥癥狀。術中應用CT掃描準確定位并正確選擇穿刺途徑可有效地避免一些嚴重并發癥的發生。護理過程中，注重與患者溝通，與患者說明術后不良反應的原因及治療措施，有助于患者配合治療提高手術效果并降低某些并發癥的發生。

總之，PTCD及金屬內支架置入術聯合CT引導下125I放射性粒子植入術治療肝門部膽管癌具有較高的臨床應用價值。由于疾病特殊性及介入操作復雜性，其術中、術后并發癥往往不可避免，甚至危及生命。術前充分準備、注重與患者的心理溝通，增強患者治療信心，積極配合治療；術后密切觀察、進行針對性護理可有效地預防并發癥的發生,對減輕患者痛苦、提高手術治療效果具有重要的意義。

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