胸腔鏡輔助行食管癌根治術的臨床應用分析

呂澎彪

胸腔鏡輔助行食管癌根治術的臨床應用分析

呂澎彪

目的探討胸腔鏡輔助下行食管癌根治術的臨床應用效果。方法回顧性分析漢中市人民醫院腫瘤外科2008～2010年收治的79例食管癌患者的臨床資料，所有患者均在胸腔鏡輔助下行食管癌根治術，胸腔鏡下游離食管，行食管-胃頸部吻合。結果79例食管癌患者手術均告成功，手術時間（142.3±20.8）min，術中出血量（145.2±31.3）mL，住院時間（8.4±2.6）d。術后2例患者出現頸部吻合口瘺，2例患者出現聲音嘶啞，并發癥發生率為5.1%，經對癥治療后痊愈。對患者進行6～18個月的隨訪，未發現復發、轉移及死亡病例。結論胸腔鏡輔助下治療食管癌能夠取得較好的臨床效果，且手術對患者的創傷小，出血量少，并發癥發生率較低，患者術后恢復快，值得臨床進一步推廣使用。

食管癌；胸腔鏡；微創

食管癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，目前臨床主要采取外科手術治療。傳統開胸食管癌切除術，手術創傷大，術后并發癥多，且恢復較為緩慢，因此在一定程度上限制了其臨床應用。近年來，隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡手術也廣泛應用于胸心外科的各個領域，并取得了良好的臨床效果[1]。漢中市人民醫院腫瘤外科自2008年～2010年開展了79例胸腔鏡輔助下食管癌根治手術，臨床效果滿意，現將相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例（男42例，女37例）食管癌患者，年齡45～72歲，平均（58.4±3.6）歲。術前均經上消化道鋇餐造影、胸部增強CT以及纖維胃鏡活檢確診。術前相關檢查重要臟器功能均正常，無手術禁忌證。其中胸上段食管癌14例，胸中段食管癌45例，胸下段食管癌20例。術后病理檢查發現所有患者病理分型均為鱗癌，其中0期24例，Ⅰ期18例，Ⅱa期9例，Ⅱb期28例。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管內插管全身麻醉，患者取左側前傾斜15°，左側單肺通氣。

1.2.1 胸部操作 患者取左側臥位，前傾15°，左側單肺通氣。分別于腋中線第3、5肋間，腋后線第6、8肋間戳孔。胸腔鏡和操作器依手術需要隨意經任一孔入胸。

首先將肺前壓，暴露后縱隔。在食管表面切開后縱隔胸膜，在正常食管段游離小段食管后懸吊食管，繼續上下游離中下段食管，上至奇靜脈弓水平，向下與腹段食管會師，標志是上牽食管可以將賁門胃底拉入胸腔，食管滋養血管用超聲刀切斷即可[2]。游離奇靜脈弓，用血管切割縫合器或結扎法切斷奇靜脈弓，后游離上段食管至胸廓入口水平。向前牽拉食管，充分暴露后縱隔，清掃后縱隔及隆凸下淋巴結。

1.2.2 腹部操作 然后患者換為平臥位，取上腹正中切口6～8cm，用常規方法游離胃，經食管裂孔向下牽拉食管，于賁門部離斷食管，放射狀擴大食管裂孔，用殘閉合器將胃小彎裁剪呈管狀胃。

1.2.3 頸部操作 患者取平臥位，在左胸鎖乳突肌內緣作頸部切口，長約8cm，常規游離頸段食管，套帶向外牽引，手指鈍性分離脊柱食管間隙。食管拔脫器由左頸部食管腔內伸入腹腔，食管遠端結扎拔脫器頭；胃底部最高點鏡下縫合牽引線3根，結扎固定于拔脫器頭上，緩慢牽引，將胃由左頸部切口拉出，行胃食管左頸部手工吻合。

2 結果

79例食管癌患者手術均告成功，手術時間（142.3±20.8）min，術中出血量（145.2±31.3）mL，住院時間（8.4±2.6）d。術后2例患者出現吻合口瘺，2例患者出現聲音嘶啞，并發癥發生率為5.1%，經對癥治療后痊愈。對患者進行6～18個月的隨訪，未發現復發、轉移及死亡病例。

3 討論

胸外科微創技術較早用于肺和縱隔手術，食管因解剖位置較深，周圍結構復雜，胸腔鏡手術風險及難度較大[3]。隨著近年來手術器械和技術水平的不斷改善和提高，越來越多的醫院和醫師能夠順利的完成胸腔鏡食管癌手術，且手術效果和患者的預后情況較為理想[4]。

開展胸腔鏡食管癌根治術，嚴格選擇病例是非常重要的。也是保證手術順利完成和患者安全的重要保證。臨床研究[5]認為該手術的適應證為：無明顯的腫瘤外侵，腫瘤一般小于4cm，胸部增強CT掃描腫瘤界限明顯，未發現外侵及淋巴結轉移征象，患者無嚴重的心肺功能不全，選擇體型較瘦的患者開始開展該手術較好，并符合常規開胸手術要求。

筆者進行胸腔鏡聯合食管癌根治術，體會如下：⑴體位和操作孔的選擇非常重要，體位筆者采用左側臥位前傾15°，操作較為方便；⑵對于食管的游離要盡可能的向上、下延伸，下端游離完全的標志是可以將賁門胃底拖入胸腔，而上段食管從腔鏡直視下游離，有比開放手術更好的視野，從理論、實踐上減少術后聲嘶的發生率；⑶關于胸腔內淋巴結的清掃，筆者的經驗是對于容易清掃的淋巴結在游離食管的過程中可以隨時清掃，對于清掃困難者可以暫時保留，將食管完全游離后，用阻斷帶懸吊食管，可以清晰暴露后縱隔，清掃淋巴結較前大大容易；⑷由于食管-胃吻合口在頸部，容易觀察吻合口恢復狀況，若發生吻合口瘺，也較胸內吻合處理及預后較好。

經胸腔鏡食管癌切除術，可在圖像監視下游離食管，清楚地觀察到縱隔內器官和食管旁腫大的淋巴結，并可用器械進行分離和清除，其最大的優點是避免了傳統食管拔脫的盲目性，從而有效降低出血、喉返神經和胸導管的損傷。

腔鏡下食管癌根治手術因微創、出血少、疼痛輕、術后并發癥少、住院時間短等優點，愈來愈為大家認可。電視胸腔鏡食管癌根治術兼顧了開放手術和單純胸腔鏡手術的優點，而胸腔鏡手術更有利于縱隔的顯露，提高了腫瘤切除、淋巴結清掃的徹底性及手術安全性，降低住院費用，適用于經濟欠發達地區，是值得推廣的手術方式[6]。但本組隨訪時間尚短，其長期生存率有待進一步對比觀察。

[1] 蘇學利.電視胸腔鏡的臨床應用進展[J].當代醫學，2010，16（33）：44-45.

[2] 林建生，許建新，關軍.電視胸腔鏡食管癌切除術[J].中國內鏡雜志，2012，18（4）：402-404.

[3] 杜賈軍，王黎光.胸腔鏡食管癌切除術[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：884-886.

[4] 李熙.32例上段食管癌小切口胸腔鏡治療效果分析[J].遵義醫學院學報，2011，34（3）：268-269.

[5] 郭明發，徐美青，魏大中.電視胸腔鏡在食管癌根治手術中的應用[J].安徽醫學，2011，32（3）：265-266.

[6] 杜仕建，張秀瓊.胸腔鏡輔助小切口食管癌根治術的臨床效果觀察[J].四川醫學，2011，10（33）：1633-1634.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.062

723000 漢中市人民醫院腫瘤外科（呂澎彪）