低位直腸癌保留肛門內括約肌結腸-直腸（肛管）吻合術的探討

李海聰

直腸癌是臨床上常見的胃腸道惡性腫瘤，在我國直腸癌的發病率位于惡性腫瘤發病率的第3位，僅次于胃癌和食道癌。據統計在我國直腸癌病例中有近75%的病例為低位直腸癌，即病變部位位于腹膜返折以下的直腸。腹會陰聯合切除術是治療低位直腸癌傳統的手術方式，因聯合切除造成了結腸永久性造口，患者大多不愿意選擇該術式進行治療。如何能在保留肛門的生理功能的同時最大限度地切除直腸癌是直腸癌外科手術治療追求的目標[1-2]。本研究通過對2005年6月～2010年7月行保留肛門內括約肌結腸-直腸（肛管）吻合術的98例低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該術式的安全性和臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學附屬第一人民醫院2005年6月～2010年7月間行保留肛門內括約肌完成結腸-肛管吻合術進行治療的低位直腸癌患者98例為研究對象。其中男性52例，女性46例?；颊吣挲g35～66歲，平均年齡（49.8±14.5）歲。

患者入院后經肛門鏡或纖維結腸鏡檢查，結合直腸腔內超聲以及盆腔CT影像對腫瘤下緣距齒狀線的距離進行測量，觀察腫瘤浸潤的深度，并對盆腔內淋巴結腫大的具體情況進行分析。診斷低位直腸癌98例，病理結果顯示：高分化（低度惡性）38例，中分化50例，低分化（高度惡性）10例。從腫瘤浸潤情況來看，浸潤腸壁環周度不超過1/4周者40例，大于1/4且小于1/2周者53例，大于1/2且小于3/4周者5例。

1.2 手術方法 患者麻醉后取膀胱截石位，于腹部正中做切口，行直腸全系膜切除(TME)術。結扎腸系膜下動脈, 切斷乙狀結腸動脈分支,對腹主動脈周圍和下腔靜脈淋巴結進行徹底清掃。分離盆腔臟層和壁層筋膜，切斷直腸骶骨韌帶，進一步分離后切斷肛尾韌帶，完整分離直腸系膜。將距腫瘤上緣約1cm以上近端部分結腸切除。擴肛后, 保留距齒狀線上方約1cm處的直腸，剝離直腸黏膜的同時注意保留齒狀線，剝離過程中注意結腸吻合端無脂肪殘留且血供良好，以利吻合口良好愈合。置入肛門支撐吻合管，近端結腸經肛門拖出與直腸殘端進行吻合。留取距腫瘤下切緣0.5cm處的組織進行病理學檢查。

術后放置肛管進行支撐引流，給予常規的抗生素抗炎治療。手術后第10d吻合口愈合后拔出支撐管。

2 結果

本組98例低位直腸癌患者均順利完成手術治療，無手術死亡病例，吻合口愈合良好，無吻合口漏發生。術中獲得的標本連續切片后經病理學檢查，均未見癌細胞浸潤。經術后12個月的隨訪未見復發，有5例患者吻合口狹窄，患者肛門生理功能均正常。

3 討論

低位直腸癌患者在施行保留肛門內括約肌保肛手術時，癌灶下緣的切除位置的選擇是引起爭論的關鍵點。楊傳光等[3]從分子生物學角度分析直腸癌根治保肛手術切除腫瘤下緣1cm對76.92%的病例屬安全切緣，切除腫瘤下緣2cm對92.31%的病例已屬安全切緣，規范的TME可以使低位直腸癌保肛率升至76.2%，使低位直腸癌保留肛門括約肌的可能性增加31.3%，且TME可明顯減少術中輸血量，但并未延長手術時間，也不增加吻合口瘺的發生率[4-5]。低位直腸癌患者進行保留肛門括約肌保肛手術中癌灶下緣切除位置的確定通常取決于腫瘤大小、組織學類型、與周圍組織的浸潤深度、環周度以及術中淋巴結轉移情況等因素綜合決定，一般來說，高、中分化腺癌，未浸透深肌層環周度小于1/2周，無腸旁淋巴結腫大。BorrmannⅠ、Ⅱ型腫瘤下緣距齒狀線1cm；高、中分化腺癌、浸透深肌層、環周度大于1/2周，腸旁淋巴結腫大，BorrmannⅢ、Ⅳ型、無盆壁淋巴結腫大，腫瘤下緣距齒狀線1～2cm；低分化腺癌粘液腺癌、未浸透深肌層、環周度小于或等于1/2周，腸旁淋巴結無腫大，距齒狀線2～3cm。

通過對中山大學附屬第一人民醫院98例低位直腸癌患者行保留肛門內括約肌完成結腸-肛管吻合術的安全性和臨床療效進行觀察，可見保留肛門內括約肌結腸-直腸（肛管）吻合術治療低位直腸癌，術后能使患者保留良好的肛門控便功能，是安全有效的直腸癌根治術。

[1]汪建平.中國直腸癌治療現狀與思考[J].中華胃腸外科雜志，2009,12（3）：211-214.

[2]韓方海，詹文華，張肇達.低位直腸癌保留肛門內括約肌捆扎套入法超低位結腸-肛管吻合術[J].中華普通外科雜志,2005,20（6）：335-337.

[3]楊傳光,梁慶模.直腸癌遠端腸壁浸潤及survivin VEGF表達意義的研究[J].實用臨床醫學雜志，2009,13（1）：43-46,51.

[4]李天昕.腹腔鏡直腸癌根治術應用外翻切除吻合的效果觀察[J].當代醫學,2011,17(36):84.

[5]汪建平,吳小劍,宋新明,等.不同時期低位直腸癌根治手術、保肛率的變化及其因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2006,99(2):107-110.