經皮橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療685例的臨床分析

陳君蓉

目前冠狀動脈造影術及經皮冠脈介入治療技術已廣泛應用，是目前診斷及治療冠心病最常用的診療技術。傳統的手術徑路為經股動脈手術，但是手術并發癥發生率高,術后臥床時間長 ,這對大多數患者不利,特別是老年人,肥胖者及不習慣于床上大小便者。我院從2007年10月起始開展經橈動脈途徑冠脈介入診療術,發覺橈動脈途徑造影及支架植入術具有創傷小,局部血管出血并發癥少及術后無體位限制,患者痛苦小等優點,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2010年10月間我院住院患者685例行經橈動脈冠狀動脈介入診療,男477例,女208例,年齡33～78歲,平均(65±13)歲。其中不穩定型心絞痛180例,穩定型心絞痛250例,急性心肌梗死158例 ,退行性瓣膜病換瓣術前40例,心律失常22例，胸痛待查35例。適合行介入治療的265例患者中三支病變58例,雙支病變57例,單支病變150例。

入選標準:⑴有冠脈造影指征:有冠心病危險因素,典型胸痛癥狀，心電圖有心肌缺血表現，心臟彩超提示室壁運動不良，或平板運動試驗陽性者;急性心肌梗死恢復期者;陳舊性心肌梗死伴近期心絞痛發作者;心臟換瓣手術前常規冠脈造影者。⑵無冠脈介入診療禁忌癥:肝腎功能,凝血功能正常。⑶Allen試驗陽性。

1.2 方法

1.2.1 橈動脈檢查 患者術前行Allen’s試驗。具體做法為：術者用雙手同時壓迫患者的橈動脈和尺動脈，患者反復握拳、放松,重復5～7次至手掌變白，后開放尺動脈，手掌顏色在10s內迅速由白變紅或恢復正常,則Allen’s試驗陽性,是橈動脈穿剌的適應證。

1.2.2 穿刺方法 常規消毒鋪巾,通常選擇右側為手術側。2%利多卡因局部麻醉。穿刺血管時保持手腕過伸,充分暴露動脈。在靠近腕曲面橫紋2～3cm處動脈搏動最強處穿刺橈動脈,當血液從針芯噴出后,放入軟頭直行鋼絲至肱動脈。退出穿刺針后做2mm皮膚切口,置入Cordis ansradial Kit 6F或5F橈動脈鞘,經鞘管緩慢推注硝酸甘油200μg防止血管痙攣,肝素3000U常規抗凝。行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)者追加肝素100U/kg。

1.2.3 介入診治方法 使用5F橈動脈造影導管,導絲使用0.035×150cm導絲,常規選用泥鰍導絲為導引鋼絲,全程透視下上導絲至鎖骨下動脈，將導管送至主動脈根部。分別進行左右冠狀動脈造影。行支架植入術者根據病變及血管情況選擇指引導管。介入診治完成后1～2小時，拔出動脈鞘管,彈力繃帶加壓包扎,單純冠狀動脈造影者4小時松彈力繃帶, 行冠脈介入治療者6小時松彈力繃帶,患者可適當下床活動。

2 結果

685例患者入選橈動脈入路,穿刺成功670例,15例失敗(后改股動脈徑路成功),成功率97.8%。670例穿刺成功者中，3例發生血管迷走反射，血壓下降，心率減慢，給予升壓藥及靜推阿托品治療后好轉，改為股動脈路徑手術成功；30例因橈動脈痙攣例,造影鋼絲無法通過改用股動脈路徑；2例行左冠造影順利，行右冠造影時發生嚴重橈動脈及肱動脈痙攣，改用股動脈后手術成功。對265例橈動脈造影成功者中符合冠脈介入治療的病變進行冠脈介入治療,成功置入支架530枚。并發癥: 術后穿刺部位小血腫3例,前臂腫脹4例,橈動脈搏動減弱5例,無橈動脈閉塞,出血,血腫,夾層等并發癥發生。

3 討論

股動脈途徑為傳統的經皮冠狀動脈介入手術經路,主要原因為股動脈粗大,不易痙攣,血管畸形少,操作便利,初學者易于掌握等。但股動脈解剖部位較深,靠近股靜脈，容易形成動靜脈瘺及動脈血腫，拔管時局部壓迫容易發生嚴重迷走神經反射，引起惡心、嘔吐，心率減慢及血壓下降等并發癥,術后動脈鞘需延遲4～6h拔管,需平臥時間長,給患者帶來明顯不適,患者也因長時間臥床而容易誘發各種并發癥[1]。

從Campeau[2]和Kiemeneiji等[3]報道經橈動脈途徑進行冠狀動脈造影和經橈動脈進行冠狀動脈介入治療以來,該途徑目前已廣泛應用,并表現出明顯優勢。這主要與其解剖特點有關。手具有雙重供血,通過掌弓連接,橈動脈附近無重要的血管和神經,止血方便、簡單、可靠,故血管穿刺并發癥明顯減少。病人術后恢復快,臥床時間短,避免了因臥床給患者帶來的不適、痛苦及下肢動靜脈血栓形成,術后易于護理。本文橈動脈穿刺的成功率為97.8%,橈動脈插管的成功率為94.9%,與文獻報道相似。265例病人成功經皮橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療,證明了經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療的可行性和安全性。

橈動脈痙攣是經橈動脈途徑行冠脈介入經常面臨的最常見困難,血管痙攣的發生經常與以下因素有關:女性患者，身材瘦小；存在高血壓,糖尿病及周圍血管病；動脈硬化所致的血管極度彎曲和狹窄；精神過于緊張；導管操作對血管的直接刺激。

根據本次研究，筆者認為,應注意以下幾個環節有利于手術成功:⑴在橈動脈旁進行局部麻醉,避免麻醉時刺傷橈動脈誘發痙攣；⑵穿刺針進退的速度要慢,見噴血后再送入導引導絲,避免穿刺已成功而又將穿刺針退至血管外,提高1次穿刺成功率；⑶透視下送管,以減少導管彎曲對管壁刺激；⑷一旦發生血管痙攣,此時應停止操作,并向橈動脈內注射硝酸甘油,以解除血管痙攣。本文30例橈動脈痙攣經以上處理均解除血管痙攣,完成手術。其次發生迷走反射3例，術后穿刺部位小血腫3例，前臂腫脹4例，橈動脈搏動減弱5例，經對癥處理，均恢復良好。

總之,經皮橈動脈穿刺行冠脈造影術及介入治療，手術成功率高，血管并發癥少，安全可靠，是一條安全可行的冠脈介入診療途徑。

[1]韓雅玲，荊全民.經橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展[J].中國實用內科雜志，2004,1(24）:1.

[2]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16（1）:3-7.

[3]Kiemeneiji F,Laarman GJ,Melker ED,et al.Transradial artery coronary angioplasty[J].Am Heart J,1995,129（1）:1-8.