經皮肝穿刺膽道引流常見并發癥分析

丁大明 胡元清 姜秀杰

經皮肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangic drainage,PTCD)、膽管內金屬支架植入術是目前解除阻塞性黃疸最常見的介入方法，現已廣泛應用于肝外梗阻性黃疸的治療[1],有效延長了患者的生存期,提高了患者的生活質量。但PTCD術后并發癥仍是影響其治療效果的主要因素[2],因此正確分析并發癥的發生原因并及時處理非常重要。本文收集我院2009年1月～2012年1月接受PTCD治療的患者83例,回顧分析其常見并發癥,探討并發癥的發生原因,并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梗阻性黃疸患者83例,男48例,女35例,年齡35～87歲,中位年齡63歲;肝外梗阻性黃疸80例,其中良性梗阻4例,包括2例膽管囊腫、2例膽管結石，惡性梗阻76例（包括32例膽管癌、30例壺腹周圍癌及14例肝門淋巴結轉移）；肝內梗阻性黃疸3例,即肝轉移瘤肝內膽管廣泛受侵3例。其中，高位34例、中位26例、低位23例，所有患者進行性黃疸1周～3個月,術前平均血總膽紅素(TBIL)227.5μmol/L,直接膽紅素157.2μmol/L尿膽紅素+ ～ + + + 。術前磁共振胰膽管造影(MRCP)、CT、B超等影像學檢查發現肝內外膽管擴張程度、范圍及腫瘤梗阻部位。

1.2 術前準備 對所有患者均進行了常規的術前檢查，包括胸片、心電圖、血尿常規、腎功能、肝炎系列、血離子、空腹血糖、HIV、USR。對并發感染、離子紊亂、心肺功能障礙者及時行藥物治療以糾正不良狀態。術前4小時禁食水。

1.3 治療方法 患者仰臥手術臺,常規消毒、鋪巾。采用2%利多卡因局麻皮膚至肝包膜,取右腋中線入路,切開皮膚2～3mm。囑患者屏氣,透視下以21G千葉針沿第10肋上緣快速進針至肝內胸11椎體旁2～3cm水平,拔出針芯,囑患者平穩淺呼吸,邊退針邊注入一定量對比劑,根據對比劑的分布情況判斷肝內結構。如膽管未顯影,退針至肝被膜下,插入針芯調整方向再次穿刺。膽管顯影后,固定穿刺針，繼續注入一定量對比劑,觀察肝內膽管情況。引入0.018 in導絲,退出穿刺針,沿導絲送入套管針,確認外套管頭端mark2進入膽管后退出內芯,經外套管行膽管造影, 觀察膽管梗阻的部位、范圍及程度。而后引入0.035 in加硬超滑導絲,退出3F外套管。如導絲能夠通過梗阻段進入十二指腸,則放置8F內外引流管或植入膽管內支架;如導絲不能通過梗阻段,則放置8F外引流管。造影證實引流側孔均在膽管內后固定引流管。對于高位膽管梗阻,左、右膽管不交通時,可選擇劍突下入路行左肝管穿刺、引流。術后常規行抗感染、止血、保肝治療,根據血液生化檢查結果予以靜脈補液,維持水、電解質平衡。囑患者術后臥床休息24h,禁食4 h,監測血壓、脈搏、呼吸,密切觀察腹部體征以及引流液性狀、數量,必要時造影復查。

2 結果

肝外梗阻性黃疸患者80例均穿刺成功。3例穿刺失敗的患者均為肝內梗阻性黃疸,穿刺成功率為96.4%。本組83例患者中有11例術后發生并發癥，發生率13.3%。8例發生兩種或兩種以上并發癥，其中2例患者于PTCD術后24～72h內死亡,包括1例失血性休克、1例敗血癥。10例患者術后引流管脫出（12.0%），其中2例于脫出當日再次接受PTCD,2例再次置入引流管成功,其余均擇日再次行PTCD。PTCD術中,8例患者出現膽心反射（9.6%）,表現為心率下降、呼吸加快、盜汗、肢體溫度下降,經及時對癥治療后緩解。5例患者PTCD術后出血（6.0%）,5例中1例死亡。4例患者發生感染（4.8%）,均表現為反復寒戰、高熱,1例為敗血癥,患者于PTCD術后死亡。3例患者PTCD術后發生胸膜損傷（3.6%）,表現為胸悶、氣短、右側胸腔積液,胸腔穿刺抽出膽汁性胸腔積液。3例患者出現胰腺炎、表現為腹痛、惡心、嘔吐、體溫增高、實驗室檢查淀粉酶增高，1例發生膽汁性腹膜炎（1.2%）,患者術前大量腹腔積液,術后劇烈腹痛,術后腹腔穿刺抽出膽汁性腹腔積液。1例患者術后膽汁過度分泌（1.2%）,為膽管內支架植入后再次狹窄,第2次接受PTCD并放置外引流管,24h膽汁引流量超過5000mL。

3 討論

梗阻性黃疸可分為肝外梗阻性黃疸及肝內梗阻性黃疸。肝外梗阻性黃疸多由肝門部肝管匯合處以下的肝外膽管梗阻引起[3],結石、腫瘤壓迫為其常見原因,多為漸進性、無痛性黃疸,發病年齡多為60～75歲[4]。本組218例肝外梗阻性黃疸患者中,良性梗阻9例,惡性梗阻209例,提示肝外梗阻性黃疸以惡性為主。PTCD及膽管內金屬支架植入術創傷小,操作簡便,可有效緩解黃疸,延長生存期,近年來已得到廣泛應用。但PTCD也存在不足,可引起相關并發癥,影響療效,加重病情,甚至導致患者死亡。本組資料顯示,PTCD并發癥主要包括出血、感染、胸膜損傷、膽汁性腹膜炎、急性腎衰竭、引流管脫出、膽汁過度分泌、心臟意外及膽心反射。其中出血及感染為引起患者死亡的主要原因。肝內膽管梗阻時,除非伴有肝內膽管的彌漫性病變,否則大多不會發生梗阻性黃疸。本組3例肝內梗阻性黃疸,3例為肝轉移瘤肝內膽管廣泛受侵，穿刺均失敗。

3.1 膽道出血 膽道出血發生率約為6.8%[5]。膽道出血的主要原因是穿刺時損傷肝內血管,同時,肝臟在穿刺點處裂傷所致。此外,還與病人長期阻塞性黃疸后肝功能受損致凝血功能障礙有關。預防及處理:B型超聲引導經皮肝膽道穿刺同時結合X線監視下放置引流管,比單純X線下經皮肝穿膽道置管更具有針對性,可以減少肝內血管的損傷,降低出血的發生率[6]。對于出血較少者,常規給予酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)即可,此種出血可自行停止。對于較大量出血,則應用常規止血藥物基礎上,加用血凝酶(立止血);同時,我們認為局部使用腎上腺素冰鹽水沖洗膽管(沖洗時注意少量、緩慢推入,防止膽汁反流逆行感染);此外,術前使用維生素K1可預防和糾正凝血功能障礙,減少膽道出血并發癥的發生[7]。上述措施若無效,則可行肝動脈造影及栓塞止血。若通過造影提示側孔位于肝實質或肝血管內,則送入引流管使其側孔完全位于膽道內即可止血。

3.2 膽管感染 常表現為反復寒戰、發熱、血白細胞及中性粒細胞升高,可發生于PTCD之前或之后。造成感染的主要原因為膽汁淤積、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染[8]。本組1例PTCD術中見膽汁為黏稠膿性,置入外引流管后引流不暢,術后出現高熱、冷汗、休克,膽汁培養檢出陰溝腸桿菌。梗阻性黃疸合并膽管感染的可能性較高,有研究[9]報道梗阻性黃疸膽汁細菌培養陽性率達40%以上。因此,對肝外梗阻性黃疸患者,尤其對已出現膽管感染表現者,應盡快實施引流術。PTCD術中應盡量避免注入過多的對比劑,否則可能引起膽管內壓力增加,導致敗血癥的發生。

3.3 膽漏 其發生率為5%～15%。發生原因為:同一部位反復穿刺導致膽管穿刺孔增多;擴張管粗于內置引流管;引流管放置不當,部分側孔位于肝實質或肝外,或者引流管下段不通暢,膽管壓力增高導致膽汁漏出。預防及處理:穿刺時操作熟練,可選擇B型超聲結合X線監視下引導經皮肝膽道穿刺,盡量減少對膽管的損傷。放置引流管時,注意引流管直徑與擴張管直徑相匹配。造影發現PTCD管部分滑脫時,可在X線監視下,經導引鋼絲重新置管,使側孔完全位于膽道內。術后出現引流管不通暢時,可用含慶大霉素的生理鹽水反復沖洗引流管或在數字減影血管造影(DSA)下用導絲疏通引流管。對于少量膽汁漏入腹腔,一般不需要特殊處理,可密切觀察。對于大量膽汁漏入腹腔,腹膜炎癥狀較為明顯者,積極尋找并處理病因后,腹腔積液可以給予放置頸內靜脈導管以充分引流,同時加強抗感染、營養支持等治療。

3.4 胸膜損傷 多見于肋膈角較深的患者或因穿刺位置偏高而引起,主要表現為術后出現右側胸痛、氣短, X線胸片常提示右側胸腔積液。如PTCD術后出現上述癥狀,應考慮胸膜損傷可能。對于此類患者,如放置了外引流管,應在建立有效內引流的前提下盡快拔出外引流管。

3.5 導管堵塞和脫位 導管堵塞和脫位是造成引流失敗和繼發膽道感染的重要原因。堵塞的原因:長期引流致膽汁鹽沉積或膽道出血致血凝塊阻塞引流管;腸內食物反流阻塞引流管;引流管體內位置固定不確切或外力致引流管外移。處理方法:對導管阻塞者,可使用含慶大霉素的生理鹽水沖洗導管或在X線監視下通過導絲疏通,亦可更換引流管。對于脫位的防治:在術中使引流管前端打圈確切,外固定要確切;在外固定時,可使用蝶形貼膜加以固定。

3.6 胰腺炎 出現胰腺炎的主要原因在于膽道內的高壓力狀態，當注入造影劑時壓力進一步增高，導致一部分患者逆流入胰管內，處理上可先抽出一部分膽汁，然后注入等量造影劑，注射時注意壓力不可過大。

3.7 膽汁過度分泌 本組中1例PTCD術后出現膽汁過度分泌。術前CT示膽總管下端梗阻;CA199>1000g/mL,行PTCD及膽管內支架植入術。術后3個月因再次發現狹窄行第2次PTCD并放置外引流管,第2次PTCD后3天發現每小時引流淡黃色液體約1000mL,關閉引流管數小時后患者自覺右上腹脹。反復造影確認引流管位于擴張的肝總管內。行膽腸吻合術,隨訪患者6個月后死于全身衰竭。

3.8 膽心反射 膽心反射是膽管系統受到牽拉刺激時迷走神經興奮引起的盜汗、心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現象,經山莨菪堿或阿托品對癥治療后可緩解。在進行膽管介入治療時,應注意觀察膽心反射的發生,及時給予對癥治療。此外,穿刺時應盡量操作輕柔,避免對膽管過度刺激。

總之,作為治療肝外梗阻性黃疸的一種有效方法,PTCD的并發癥種類較多,有些可導致患者死亡,但大部分并發癥可通過術前充分準備、術中熟練操作及周密的術后護理加以預防。

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