較大肌瘤腹腔鏡下剔除術50例手術體會

賈小平 王紅 譚靜

子宮肌瘤是女性臨床常見的生殖系腫瘤之一，其處理方式較為多樣，除外傳統的中醫中藥、子宮全提、局部剔除等，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)是近年來普及的一種術式[1]，有留院時程短、微小創面、出血量少、較快恢復胃腸功能等優點[2]，受到越來越多患者的歡迎。隨著腹腔鏡技術的普及和臨床經驗的不斷積累，LM手術對較大肌瘤(>6cm)的剔除手術也日趨完善、精湛。我院2009年1月～2011年12月腹腔鏡下較大肌瘤剔除術患者50例，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年1月～2011年12月我院門診收治較大肌瘤患者50例，年齡25～43歲，平均(30.7±3.2)歲。體檢：瘤徑6～9cm，單發34例，多發16例；子宮前壁12例，后壁21例，側壁11例，宮底部9例。

1.2 臨床表現與并發癥 所有患者均有不同程度的月經改變，包括經期延長、經血過多。并發膀胱壓迫癥狀7例，直腸壓迫癥狀3例。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 常規行盆腔彩超、三大常規、心電圖、胸部X線片、出凝血功能及肝腎功能、宮頸TCT、宮腔鏡及鏡下內膜活檢等檢查，排除惡性可能及手術禁忌證，術前對癥處理貧血、感染等合并癥。月經失調者分段診刮排除子宮內膜病變。常規清潔灌腸，手術時間選取月經凈后3～7d。

1.3.2 手術步驟 常規氣管插管靜脈復合麻醉，CO2氣腹。分別于臍孔處、左下腹、右下腹造穿刺孔，具體穿刺點可據肌瘤的大小及部位而定，據不同部位采取不同處理方法。首先保持肌瘤固定，查找瘤核與肌壁間方向，沿中段位置環狀注射稀釋后的垂體后葉素（Posterior Pituitary），全程實時嚴密關注血壓波動，至肌瘤表面變白，即作梭形縱向切口至瘤核，單極電鉤隨套管緩慢旋入肌瘤，適度牽拉，同時鈍性分離子宮肌壁，套扎假包膜并向下分離，底部易出現殘留，則以單極電凝斷離，始終保持推緊線結，直至肌瘤被完整剔除后，嚴密閉鎖瘤腔。反復沖洗盆腔，以生物蛋白膠噴涂于手術創面，避免產生術后粘連。術中標本常規快速冷凍病檢。

2 結果

50例較大肌瘤均在腹腔鏡下順利剔除，手術時間平均為(107±23)min，術中出血量平均為(196±40)mL，術后平均(19.3±4.1)h排氣，術后常規抗生素應用3～5d，留院時程平均(4.1±0.8)d，術后24h內，所有患者均可拔除尿管，并適度下床活動，開始進食，預后良好，隨訪無不適。

3 討論

LM是目前治療子宮肌瘤較多采用的手術方式，患者術中出血少，組織損傷小，痛苦輕，并發癥少，術后恢復快，發生粘連的機會及嚴重程度比開腹手術小[3]，且對機體內環境擾動較少，愈后時程短，生殖器官功能得以最大限度保留，患者從心理與生理上均較易接受。較大肌瘤剔除術時恐傷及輸尿管，創面較大，增加并發癥的發生，但有文獻報道指出，隨著器械精密度提高，操作經驗不斷完善，子宮肌瘤剔除術借助腹腔鏡完成的局限性越來越小，位置、大小等均無嚴格限制[4]。總結經驗如下：⑴保護鄰近臟器，主要為輸尿管。當仔細辨清其走向、位置及移位狀況；避免使用單極；瘤腔縫合當連續分層，避免死腔形成，少用八字縫合法，謹防扭曲輸尿管。肌瘤位于闊韌帶較深部時，輸尿管盡量先游離，再下推，然后再處理瘤體。⑵術中慎密止血，血供豐富為子宮肌瘤的病理特點之一，尤其當處理較大肌瘤時，一旦剔除，產生較大創面，出血勢必較多，此時若剔剝方法不合適，則出血在所難免，止血時，需冷靜沖洗殘腔，快速、準確查清出血點，辨明輸尿管所在，然后迅即止血；剔剝瘤體時酌情使用催產素，肌層則持續收縮，此時瘤體明確顯露，術者緊貼之剝離，凝、剝、切同時進行，術中出血則可被有效控制與減少，而催產素的同步、持續滴注又使肌層持續、有效地收縮，故而迅即、有效地實現止血。我們總結操作技巧為適當分剔、剝切凝相繼，全程止血。⑶術中應嚴格無菌操作，認真沖洗盆腔，放置引流管，防止盆腔粘連產生。術后預防感染及防治并發癥。

總之，對于較大肌瘤尤其特殊部位的子宮肌瘤，LM不失為一種可行、安全、有效的術式，作為一線臨床醫師，應當認真思索、總結經驗，嚴格控制操作時長，有效遏制出血，以期不斷拓寬手術適應證，更好地為廣大患者服務。

[1]陳敬華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術180例療效分析[J].當代醫學，2012，18（12）：54.

[2]MI X,YAO SZ,LIU L,et al.Clinical analysis of laparoscopic myomectomy on large intramural myoma[J].China Journal of Endoscopy,2006,12(7):717-719.

[3]石一復，徐開紅，李麗清.子宮肌瘤現代診療[M].北京:人民軍醫出版社，2007:102-106.

[4]夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進展［J］.實用腫瘤雜志，2004，19(1):9-11.