微創經皮腎鏡取石術圍術期的護理進展

葉翠紅

微創經皮腎鏡取石術圍術期的護理進展

葉翠紅

經皮腎鏡取石；微創；護理

上尿路結石是泌尿外科較為常見的病變。隨著微創技術的不斷進展，上尿路結石治療的微創化也在不斷地進步[1]。目前臨床上治療腎結石以及輸尿管上段結石最常采用經皮腎鏡取石術，這種術式創傷小、恢復快、療效確切，故在臨床上廣泛使用。但經皮腎鏡取石術仍為一項新技術，出現手術并發癥的幾率大，護理上也有一定的局限性。近年來臨床上對微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石圍術期的護理進行了一系列的研究，現綜述如下。

1 經皮腎鏡取石術術前準備

了解經皮腎鏡取石術的麻醉以及結石定位的方法，然后根據麻醉方式和結石的定位作相應的術前準備以及手術配合。經皮腎鏡取石術常行硬膜外麻醉，有硬膜外麻醉禁忌證或者患者要求可行全身麻醉[2-4]。最常用的定位方法是X線定位，在穿刺的時候經輸尿管導管輸入造影劑，可清楚地顯示腎盂以及各級腎盞，并造成“人工腎積水”，可以使穿刺更加確切，減少失誤率。但X線不能確定穿刺的深度，且術者以及患者都要暴露在X線下，儀器重，操作不方便。故現在有學者建議使用B超引導進行結石定位，不僅無創實施并且可以重復使用，可確定穿刺深度并且無輻射風險。傳統的開放性取石術碎石通道較大，創傷較大，出血的風險較高；而經皮腎鏡取石術的工作通道小，減少了出血等并發癥的風險。

2 經皮腎鏡取石術術中配合

術前巡回護士要建立靜脈通道，協助麻醉師行硬膜外麻醉后，幫助患者取截石位，留置尿管，會陰部消毒鋪巾，經尿道插入膀胱鏡，后經膀胱鏡在患側的輸尿管插入輸尿管導管；后變為俯臥位，在腎區的腹部下放軟墊，更充分地暴露穿刺點，協助術者進行皮膚消毒。經輸尿管導管持續輸注鹽水，在第10或11肋間與腋后線到肩胛下線的位置作為穿刺部位，進行結石定位[5-6]。穿刺成功之后拔出穿刺針芯，插入彎頭導絲，擴張后由工作通道進入腎的集合系統，定位結石后用氣壓彈道擊碎結石，反復沖洗碎石，直至沖出液清亮為止，術后留置雙J管、尿管以及腎造瘺管。

3 經皮腎鏡取石術術后護理

⑴疼痛護理：手術的創傷、管道的刺激及殘留結石排出等等都會造成患者的術后疼痛，在護理時，指導患者放松情緒，按醫囑使用解痙鎮痛藥，術后常用氟比洛芬酯注射液或鹽酸布桂嗪鎮痛，若強烈疼痛則可使用嗎啡；有研究表明在術后6h對患者的術區進行冰敷，3d后再用近紅外線熱療可有效緩解疼痛[7]。⑵出血：出血是最常見且最嚴重的并發癥。多數因為術中損傷泌尿管道的黏膜或者引流管的局部刺激造成，表現為面色蒼白、血壓持續下降、心率超過100次/min、腎造瘺管以及導尿管引流出血性液體。若引流液由暗紅變為鮮紅、伴凝血塊，或者患者感覺腰部脹痛，則可能為術后出血[8-9]。輕度出血或者血尿常為管道的刺激或術時損傷泌尿道黏膜導致，可進行抗感染以及止血對癥治療。若大量出血或者抗炎止血治療無效，則要查明原因，同時可關閉腎造瘺管，形成腎盂內高壓，達到壓迫止血的效果。若為頑固性大出血，可進行介入栓塞止血治療。⑶感染：感染也是經皮腎鏡取石術常見的并發癥，其原因可能是術前沒對泌尿系統的感染進行徹底的治療、術中的無菌操作不夠嚴謹、術后引流管堵塞等。若術后患者的體溫沒超過38℃，則可能為術后的生理性發熱；若超過38℃，則應對患者的體溫變化進行密切的監測，每隔4h測一次體溫，觀察腎造瘺管是否通暢，其周圍皮膚是否有紅腫或者膿性分泌物引出，并由近及遠壓擠引流管，使造瘺管以及導尿管保持通暢，并且使腎臟內部保持低壓時引流，若滲出液多，應及時更換敷料[10]。⑷尿外滲、尿瘺：發生尿外滲或者尿瘺主要因為術中腎盂或者輸尿管被損傷甚至穿孔，或者引流管堵塞造成引流不通暢，或者腎造瘺管的型號過小，不能完全引流；或者深造瘺管的留置位置不正確，以上各種原因都是尿外滲和尿瘺的主要原因[11-12]。因此在患者手術完畢送回病房之后要妥善地固定腎造瘺管以及尿管，以防管道扭曲、受壓或者打折，留心腎造瘺管的引流液顏色以及引流的量，觀察術側腎區周圍是否出現腫脹，及時詢問患者有否腰脹痛等不良感覺，并及時進行處理。⑸管道的護理：經皮腎造瘺術術后常規要留腎造瘺管，以充分引流以及壓迫止血。手術完畢后可向腎造瘺管內輸注30mL生理鹽水，同時夾閉腎造瘺管1h，提高腎內壓，促進血凝塊的形成，減少出血的風險。術后1h開放腎造瘺管，并觀察引流液的性狀，若引流液為鮮紅色，則再次夾閉腎造瘺管30min再次開放，觀察引流液情況，及時進行相應的處理。通常腎造瘺管留置5～10d[13]，若造瘺口無漏尿或者患者主訴無發熱、腰痛等情況，復查KUB確定患者體內無結石殘留，尿液也轉清、患者的體溫恢復之后，即可夾閉1d，如患者無不適主訴則可拔除腎造瘺管；如果在拔管之后造瘺口有尿液流出，則可囑患者取健側臥位，及時更換敷料，協助使用無菌紗布堵塞造瘺口[14]。經皮腎鏡取石術后留置雙J管進行內引流，可達到解除梗阻、減少繼發感染、保護腎功能、預防狹窄以及術后漏尿等并發癥出現的目的。故在護理過程中應告知患者留置雙J管的目的及可能出現血尿或者尿路刺激等癥狀，指導患者多飲水促進殘余結石排出[15-16]。一般留置雙J管2～6周。術后留置導尿管除了按常規護理外，應留意尿管是否通暢并且密切觀察尿液的顏色以及尿量，因為術中可能有碎石掉到膀胱堵塞尿管[17]。護理時應告訴患者術后有可能會出現鮮紅色的血尿，減少患者緊張激動的不良情緒。

4 出院指導

經皮腎鏡取石術術后病人均放置雙J管，且可帶管出院，因此在對患者進行護理時要詳細地講解相關的注意事項以及回院拔管的時間，交代日常活動的注意事項，如不能用力下蹲以及腰部的劇烈運動，以防支架移位或者造成繼發性血尿。指導患者進行自我觀察，若有尿頻尿急尿痛或者血尿等癥狀，應及時回院復查，同時指導患者要休息，多喝水，多排尿，以防尿液潴留引起繼發尿路感染。根據患者術后的結石病理分析結果，指導患者的飲食，告知患者隔3個月或者半年要復查泌尿系統B超等以便了解病情有無復發并治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.013

546100 廣西壯族自治區來賓市人民醫院泌尿外科（葉翠紅）