臨床護理路徑在上消化道大出血病人護理中的應(yīng)用

龔祖華

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命［2］。

臨床護理路徑是一種學科的綜合的、深化整體護理的整體醫(yī)療的護理工作模式。依據(jù)每日標準護理計劃，為一類患者所設(shè)定的住院期間的工作路線圖或表格［1］。

上消化道大出血患者護理活動的一般程序

1.上消化道大出血病人大都是由急診科轉(zhuǎn)入我科，在轉(zhuǎn)入過程中，我們要以最快的速度備好吸氧裝置和心電監(jiān)護裝置。目的是改善患者因失血引起的缺氧狀況，提高患者的血氧飽和度和動脈血氧分壓。并且密切監(jiān)測患者的心率、血壓，了解患者的病情變化，為針對性的護理措施提供依據(jù)。

2.在準備吸氧裝置的過程中，檢查吸氧裝置的完備性－－是否漏氣，濕化瓶(濕化瓶的替代品)是否在有效期內(nèi)、蒸餾水是否合乎標準。鑒于上消化道大出血病人病情嚴重，患者家屬心理出現(xiàn)焦慮、急躁)吸氧裝置中的開關(guān)鈕由我們保管，以免因患者家屬缺乏必要的知識而導(dǎo)致安全事故。同時向家屬介紹"防火、防油、防震、放熱"的相關(guān)事宜。

3.病人進入病房后，立馬通知醫(yī)生。同時與自己的同事將病人平移至病床上，上心電監(jiān)護及吸氧裝置。迅速組織人員，做好家屬心理工作，清理病房留置人員，創(chuàng)造穩(wěn)定的工作環(huán)境。

(1)將準備有留置針的基礎(chǔ)盤及打針盤攜至病人床旁，協(xié)助病人取平臥位，頭偏向一側(cè)。迅速為患者建立兩條或以上靜脈通道。

(2)遵醫(yī)囑快速為患者輸注大量擴充血容量的制品(右旋糖酐溶液、林格乳酸鈉溶液、萬汶)，防止病人因短時間的大量失血而導(dǎo)致的缺血性休克。

(3)督促醫(yī)生開具血常規(guī)、交叉配血試驗醫(yī)囑，快速開出使用醫(yī)囑，并及時執(zhí)行。

(4)密切觀察患者基本生命體征、面部表情、意識狀態(tài)的變化。及時通知醫(yī)生并在醫(yī)生的指導(dǎo)下快速做出相應(yīng)的處理。

(5)執(zhí)行所有的操作前中后，嚴格執(zhí)行“三查七對制度”，確保操作的安全性。

(6)為穩(wěn)定的工作環(huán)境提供可持續(xù)的保障，盡量調(diào)離探視人員，保證足夠的工作人員。

(7)必要時三腔二囊管壓迫止血。

歸納總結(jié)的臨床護理路徑。

患者住院第一天至第七天。

醫(yī)囑:

1.患者行肝膽外科常規(guī)護理。

2.一級護理 禁食。

3.告病危。

4.持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧。

5.留陪。

6.善寧持續(xù)。

7.營養(yǎng)支持。

護理:

1.建立靜脈通道。

2.上心電監(jiān)護，為患者吸氧。

3.健康教育(指導(dǎo)患者絕對禁食、絕對臥床休息，告知疾病相關(guān)知識)。

4.心理護理(指導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心)。

5.待病人病情穩(wěn)定后向患者及其家屬介紹責任護士及管床醫(yī)生、教授、病區(qū)環(huán)境、安全措施等。

6.密切觀察患者的生命體征，觀察患者有無再出血以及出血的量、性質(zhì)、顏色并作好記錄有變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生。

7.備好搶救藥物。

患者住院第八天至第十四天

醫(yī)囑:

1.患者行肝膽外科常規(guī)護理。

2.一級護理 禁食。

3.告病重。

4.持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧。

5.留陪。

6.止血、護肝藥物藥物持續(xù)使用。

7.營養(yǎng)支持。

護理:

1.心電監(jiān)護、吸氧。

2.健康教育指導(dǎo)患者絕對禁食、絕對臥床休息，告知疾病相關(guān)知識。

3.密切觀察患者的生命體征，觀察患者有無再出血以及出血的量、性質(zhì)、顏色并作好記錄有變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生。

住院第十五天至出院。

醫(yī)囑:

1.行肝膽外科常規(guī)護理。

2.一級護理少量流質(zhì)飲食。

3.停病重。

4.留陪。

5.營養(yǎng)支持。

護理:

1.健康教育(指導(dǎo)患者合理進少量流質(zhì)飲食、告知疾病恢復(fù)階段的注意事項及相關(guān)知識)心理護理(指導(dǎo)患者戰(zhàn)勝疾病的信心)。

2.密切觀察患者的生命體征，觀察患者有無再出血以及出血的量、性質(zhì)、顏色。有變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生。

出院當天

醫(yī)囑:

1.停所有醫(yī)囑。

2.完善病歷。

護理:

1.去除靜脈通道。

2.行出院宣教(出院后的飲食，休息活動，疾病預(yù)防知識)祝福患者康復(fù)。

總 結(jié)

門靜脈高壓引起的上消化道大出血病人的護理工作強度大，涉及面廣。全面、細致、安全是護理的內(nèi)涵，順利且可持續(xù)的進行時護理的必然要求，促進病人康復(fù)、預(yù)防疾病是護理的必然歸宿。通過實行臨床護理路徑，有效地促進了護理活動的程序化和標準化，有利于提高臨床護理工作的效率，同時，高效的醫(yī)療和護理為患者的健康提供了有力的保障，患者的滿意度明顯增加，患者的住院天數(shù)縮短。

1 楊春玲，張瑞敏.臨床護理路徑［J］.軍事醫(yī)學科學出版社，2009.

2 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.