兒童重癥支原體肺炎的治療進展

李愛芬

肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染的常見病原體之一。近幾年肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumaniae Pneumonia，MPP)在兒科發病率有所增加［1］。此病還可見于嬰幼兒甚至新生兒，但其發病率顯著低于年長兒，5歲以上兒童肺炎中MP感染者可高達50%以上［2］。有學者發現，2007年(MPP)的發生率已是1999年的10倍，而且近幾年重癥支原體肺炎病例也有逐年增加的趨勢［3］。所謂重癥MP肺炎，一般理解為對大環內酯類抗生素治療效果不佳的MPP。患兒病情重，病程長，遷延不愈。下面就重癥支原體肺炎的治療進展做一綜述。

一、兒童重癥支原體肺炎的定義

重癥支原體肺炎的診斷標準［4］:參考支原體肺炎和重癥肺炎的診斷。①血清支原體抗體IgM陽性;②臨床表現:持續高熱1周以上，伴劇烈的刺激性干咳，癥狀重或出現嚴重肺外并發癥;③伴有全身炎癥反應綜合征;④肺部病變嚴重，可為雙側或單側肺部浸潤影，肺大葉實變，肺不張、肺炎、胸腔積液等;⑤單用大環內酯類抗生素治療l周無反應，或病程超過6周仍遷延不愈。

二、肺炎支原體感染的致病機制［5］

1.呼吸道上皮細胞吸附機制:MP主要通過呼吸道飛沫傳播，病原體由呼吸道進入后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質，通過細胞膜上的神經氨酸受體，吸附在宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動、破壞上皮細胞。

2.免疫學發病機制:有學者發現，不發生MPP的動物產生抗體的滴度較有明顯感染的動物要低，免疫動物初次感染1年后可再次發生嚴重肺炎。據此認為MP的致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關。

3.MP的直接侵犯與免疫損傷二者兼有，其損害的嚴重程度及作用時間長短目前尚不清楚，但二者的共同作用結果是可以肯定的。將MP抗原接種于本病患者皮內，可出現類似結核菌素樣遲發變態反應，其反應程度與病情輕重成正比。MP感染時，γ-干擾素恢復期比急性期高。說明細胞免疫在抗MP感染中及其恢復期中和抗再感染中都起著重要作用。

三、重癥支原體肺炎的治療進展

1.一般治療

(1)呼吸道隔離:由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達1～2個月之外。嬰兒時期僅表現為上呼吸道感染癥狀，在重復感染后才發生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。

(2)護理:保持室內空氣新鮮，供給易消化、營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢，經常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進分泌物排出、必要時可適當吸痰，清除粘稠分泌物。

(2)氧療:對病情嚴重有缺氧表現者，或氣道梗阻現象嚴重者，應及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。

2.大環內酯類抗生素:臨床常用的大環內酯類抗生素有紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。

(1)作用機制:由于支原體沒有細胞壁，對β-內酰氨類、萬古霉素等作用于細胞壁生物合成的藥物完全不敏感，因此應選用能抑制蛋白質合成的抗生素［6］。大環內酯類抗生素在核糖體上的結合位點主要由核糖體RNA組成。同時，大環內酯類抗生素還抑制核糖體50s亞基的組裝，導致有功能的核糖體數量下降，細菌蛋白合成能力下降，細菌生長受抑，是治療支原體肺炎首選的抗生素［7］。

(2)治療方法:已知MP寄生在細胞外，并且可通過血行播散到全身任何器官組織，而阿奇霉素在細胞內的水平甚高，在細胞外的水平甚微。為獲得較好的療效，就不能不考慮兼顧血藥質量濃度與細胞內水平的問題。如果考慮紅霉素和阿奇霉素同時使用，還應考慮大環內酯類藥物對肝臟的損害問題。為此，多年來采用先靜滴紅霉素10天左右，然后再靜滴或口服阿奇霉素，用阿奇霉素3天，停4天;如此往復三次，可獲滿意療效。

3.四環素類抗生素:四環素類抗生素可作用于核糖體30s，抑制蛋白合成，對MP感染有肯定療效。但其毒副作用較多，對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結合，使患兒牙齒出現黃染，牙釉質發育不全，并易發生齲齒。因此，不宜在7歲以前兒童時期應用。

4.氟喹酮類:近年來有用氟喹酮類藥物治療MP感染的報道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉酶，阻斷DNA復制發揮抗菌作用。環丙氟哌酸、氧氟沙星等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細胞壁，半衰期長達6.7～7.4h。抗菌譜廣，對MP有很好的治療作用。氟喹諾酮類藥物可引起軟組織損害，導致軟骨病，故一般選用于對大環內酯類及四環素類藥物有禁忌癥的患兒［8］。

5.免疫治療

(1)丙種球蛋白治療:由于重癥支原體肺炎的發病機制表明，MP感染后，有多種細胞因子參與，因此當機體損傷較迅速且嚴重時，除了對癥處理外，還可以加用丙球蛋白或細胞免疫調節劑等支持治療［9］。阻斷迅猛發展的炎癥病理過程。

(2)糖皮質激素治療:目前認為重癥支原體肺炎的表現是人體免疫系統對MP感染作出的過度免疫反應。所以，對急性期病情發展迅速嚴重的MPP或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或多臟器功能衰竭者，可應用腎上腺皮質激素。

6.應用支氣管鏡治療

(1)支氣管鏡檢查及介入治療，饒小春等［10］對170例臨床確診為支原體肺炎患兒應用纖維支氣管鏡進行檢查并介入治療，發現支原體肺炎的主要特點為支氣管黏膜的粗糙腫脹，管腔開口炎性狹窄、甚至閉塞，以及管腔內黏液栓阻塞，其中70.6%的患兒有段支氣管通氣不暢，這些都是造成臨床上肺不張的病理基礎。而肺不張的轉歸一般是隨著炎癥的吸收而逐漸復張或機化成條索狀影像表現，但也有部分肺不張留有后遺癥。纖維支氣管鏡可以直接到達病變局部，清理黏液栓，減少阻塞，減輕炎癥反應，對改善支原體肺炎的預后起到了積極的作用。

(2)支氣管鏡下灌洗治療:當MPP合并肺不張，發病2周，經常規靜脈抗感染治療胸部影像學無好轉，甚至肺不張陰影更加密實，多提示有較重的分泌物阻塞，需要支氣管鏡下灌洗治療。王薇等［11］對確診為重癥MPP的35例患兒除應用大環內酯類抗生素以外，部分應用了糖皮質激素和丙種球蛋白，全部應用了纖維支氣管鏡灌洗治療，縮短了病程并減少了后遺癥的發生。

7.其它治療

(1)糖皮質激素吸入治療:在應用大環內酯類藥物抗支原體感染治療的同時，給予霧化吸入糖皮質激素即布地奈德混懸液，可減輕氣道炎癥反應，促進纖毛上皮細胞功能的恢復，對減輕氣道高反應和非特異性炎癥有較好的療效。同時，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病原的清除［12］。

(2)應用西米替丁聯合大環內酯類抗生素:何宗明［13］應用西米替丁聯合大環內酯類抗生素佐治小兒MP感染，降低了大環內酯類抗生素的不良反應，并有相互協同作用，療效顯著，且不易產生耐藥性。

綜上所述，應提高對重癥MP肺炎的認識，一旦確診，應根據不同情況綜合利用各種治療方法，盡早、足量、足療程用敏感抗生素，對單一用大環內酯類抗生素療效不佳者，可及早聯合應用其他類抗生素、激素、丙種球蛋白等治療。以期減輕肺炎支原體對組織器官的損害，避免并發癥的發生，降低感染后復發率。在不久的將來，隨著醫學科學的不斷發展，對MPP的病原學、發病機制等方面更深人的研究，針對性的治療新思路及新方法的出現必將使MPP的治療更加完善及有效。

1 王應建，劉潔，方芳，等.兒童社區獲得性肺炎病原微生物分布研究［J］.中國當代兒科雜志，2010，12(3):184-187.

2 Vervloet LA，Marguet C，Camargos PA.Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias［J］.Braz J Infect Dis.2007;11(5):507-514.

3 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］.J Infect.2008;57(3):223-228.

4 胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學［M］.第7版，北京人民衛生出版社，2002，1177-1205.

5 董宗祈.肺炎支原體感染的致病機制與治療的關系［J］.中國實用兒科臨床雜志2007，22(4):243-245.

6 侯春蕾，畢秀杰，杜嬌嬌.聯合方案治療兒童重癥支原體肺炎分析［J］.當代醫學 2009，15(16):52-53.

7 辛德莉，馬紅秋.肺炎支原體感染的治療［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(4):250-252.

8 蔣俊曄，曹蘭芳.兒童肺炎支原體肺炎治療的研究進展［J］.臨床兒科雜志，2009，27(7):692-695.

9 陸權，車大鋼.肺炎支原體感染診治中的若干問題［J］.國際兒科學雜志，2007，4(1):12-16.

10 饒小春，劉璽誠，江沁波，等.兒童支原體肺炎的纖維支氣管鏡診治研究［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(4):264-267.

11 王薇，殷勇.重癥支原體肺炎35例臨床分析［J］.中國小兒急救醫學，2010，17(1):60-61.

12 盛錦云，趙德育.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識［J］.臨床兒科雜志，2011，29(1):86-89.

13 何宗明.西咪替丁佐治小兒肺炎支原體感染72例臨床分析［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16(2):208-210.