食道癌病人圍手術期的護理

吳蘭琴

近20年來，癌癥的發病率和死亡率均呈逐年上升趨勢，尤其是20世紀70年代以后，癌癥的發病人數以每年3%～5%的速度遞增。食道癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，祖國醫學稱為"噎食"或"隔癥"，我國是世界上食管癌高發地區之一，食管癌的發病率占各部位癌腫死亡率的第二位，僅次于胃癌，由于癌腫造成的食管梗阻，病人出現典型的吞咽困難，出現消瘦、貧血、脫水、營養不良等［1］。2008年1月～2010年11月，我科為30例食道癌病人進行護理，現將護理體會報道如下:

1.臨床資料:本組30例，女8例，男22例年齡最大70歲，最小52歲，其中鱗狀上皮細胞癌27例，腺癌3例，術后并發吻合口瘺2例，均治愈出院。平均住院25天。

2.護理措施

(1)術前護理:了解患者身體狀況、檢查結果、全身營養狀況，對其心理和社會支持情況、經濟承受能力及疾病認知程度等進行評估，確立護理診斷，制訂個體化護理措施。

1)心理護理:責任護士在患者入院后，態度和藹可親，根據患者具體情況實施針對性心理疏導，介紹同病種治愈情況并指導完善相關手術前檢查。手術前一天，對患者進行術前訪視，主動介紹并解答患者提出各種手術中問題，告知如何配合，配合治療的重要性及相關細節，減輕焦慮，使患者以積極心態配合手術和治療，回答和解釋病人提出的有關疑問，適時讓家人陪伴，以增加病人的安全感，同時指導病人用音樂療法放松自己［2］。

2)飲食治療:評估患者營養狀態，能進食者應指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素流質或半流質飲食，少量多餐。對進食明顯受限者，應當以靜脈補充營養，糾正貧血及低蛋白血癥和水電解質失衡。

3)呼吸道準備:對吸煙者，從入院開始就勸其嚴格戒煙，指導并訓練患者腹式或深呼吸，促進有效排痰(先輕咳數次使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽將痰液咳出)［3］，必要時行霧化吸入。呼吸道充分準備有利于術后減輕傷口疼痛，主動排痰可增加肺部通氣量預防術后肺炎［4］。

4)排尿練習:術前讓患者有意識地床上排便，預防術后可能出現排便困難。

5)消化道準備:①食道癌可導致不同程序梗阻和炎癥，術前1周給患者口服抗生素溶液，以起到局部消炎抗感染作用;②術前3天進流質飲食術前1晚禁食;③術晨常規置胃管，可置于梗阻部位上端，待術中直視下可置于胃中;④保持良好口腔衛生。

(2)術后護理

1)一般護理:患者手術后取平臥位，頭偏向一側，及時清除口、鼻分泌物，防止嘔吐窒息，面罩吸氧，氧流量為(2～4)L/min，妥善安置各種輸液管和引流管，保持固定通暢。保暖，用床欄保護，防止意外損傷。生命體征平穩后取低坡半臥位，助翻身按摩受壓肢體，防止壓瘡的發生。

2)病情觀察:密切觀察生命體征，心電監護，每30分鐘測血壓、脈搏一次，平穩后可1～2小時測一次，保持SpO2在95%以上，及時記錄。如果患者出現煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足表現，而且術后3h內胸腔閉式引流量為100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，應考慮有活動性出血;若引流液中有胃液及食物殘渣，提示有食道吻合瘺;若引流量多由清亮逐漸轉渾濁，提示有乳糜胸;若術后6～12h內胃管內引出大量鮮血，考慮吻合口瘺。及時報告醫師，配合搶救，密切觀察病情變化，協助處理并認真記錄。

3)嚴格進行飲食護理:合理的營養支持療法和正確的護理，是保證手術成功，減少術后并發癥的必要措施。①告知患者術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成吻合口瘺，保持口腔衛生、經常漱口。早期給予經腸道營養可促進腸蠕動，早日恢復肛門排氣。術后次日開始經小腸營養管勻速輸入營養液，每2h輸入100～300ml，用二層紗布過濾后使用，無腹脹采用12h定時、定量慢速輸入，營養液溫度在38～40℃左右，輸入時給予半臥位，保證有效的胃腸減壓，記錄24h出入量。②拔管后的飲食指導:食管胃吻合術病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人胃已拉入胸腔，肺受壓不能適應所致，少量多餐，1～2個月癥狀多可緩解，食管癌、賁門癌切除術后可發生反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，應告知病人飯后2h內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。進食的原則:少量多餐、由稀到稠、逐漸加量，注意觀察進食的反應，避免刺激性、帶刺的食物和碳酸飲料。

4)基礎護理:術后患者1～5天內由責任護士負責行口腔護理、清潔面部、保持床單整潔，每2h協助翻身、拍背、有效咳嗽、排痰。保持尿道口清潔，防止尿路感染。術后5～7天，患者病情趨于穩定，切口疼痛緩解，生活已部分自理，鼓勵患者行床上活動，注意勞逸結合，對可進食者，協助進食。

5)心理護理:術后多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術后可能出現癥狀、反應及治療方案，向患者和家屬作必要說明，使患者增強戰勝疾病信心有利于機體康復。

6)減輕疼痛的指導:由于手術創面大，病人疼痛難忍，向其解釋原因，保持鎮痛泵持續進藥2～3天，聽音樂轉移注意力。

7)引流管的管理:①胸腔閉式引流管的管理避免打折，注意觀察引流液的量及性質，保持通暢。②胃管的管理妥善固定、保持通暢是預防術后吻合瘺的關鍵。觀察并記錄胃腸減壓的性質及量，不能隨意拔出及插入，告知患者拔管的指征及時間。如無胃液引出要及時報告醫生。③小腸營養管的管理嚴防堵塞，用20ml生理鹽水低壓沖洗，4次/d。告知患者術后1周經X線造影后無吻合口瘺，排氣后方可拔出。

8)并發癥的護理:一旦發生吻合口瘺，死亡率高達50%。吻合口瘺多發生在術后4～7天，表現:①胸悶、胸痛、呼吸困難、體溫升高。②X線檢查:胸腔積液或液氣胸。③胸腔穿刺有混濁臭味的液體，有時含有食物殘渣。一旦發現應立即通知醫生并配合處理:①囑病人立即禁食直至吻合口愈合。②行胸腔閉式引流術并常規護理。③加強抗感染治療及腸外營養支持治療。④觀察生命體征的變化，若出現休克，應積極抗休克治療。

3.出院健康指導:指導患者保持樂觀的情緒，加強營養，堅持適當鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力。出院后每月來院復查1次，有病情變化隨時就診并按醫囑行手術后放、化療。半年后改為3個月復查1次。惡性腫瘤易復發，應教會病人自我檢查，如有無聲音嘶啞，頸部、鎖骨上淋巴結有無腫大，進食困難等異常感覺，發現異常，及時就診。

小結

對食道癌患者圍手術期開展認真細致、體貼周到的病情觀察，精心周密、專業有效的全面護理，既是現代醫療手段的一個重要環節，更是食道癌患者治療成功的關鍵所在。全面周密的護理體現了"以病人為中心的護理理念"，順應了現代護理學發展，能有效減少食道癌患者術后并發癥，縮短病程，降低住院日，提高病人滿意度，促進醫患和諧，從而獲得良好社會效益和經濟效益。

1 曹偉新.外科護理學［M］.第3版，北京:人民衛生出版社，2002:93－94，414－423.

2 姜力，韋莉萍.音樂治療與臨床的研究進展［J］.護士進修雜志，2005，20(9):809－811.

3 楊愛萍.食道癌患者術前、術后的護理體會［J］.現代藥物應用，2010，9(4):7.

4 陳秀花，王玉俊，劉冬梅.直腸癌合并糖尿病病人圍手術期護理［J］.國際護理學雜志，2010，(3):411－412.