試論醫療檔案的開發利用與現代化管理

劉子國

(昌樂縣人民醫院，山東 濰坊 262400)

一、醫療檔案管理利用模式改革的重要性和必要性

醫療檔案是指在建立醫療工作過程中直接形成的具有查考利用價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式和不同載體的歷史記錄,也是在醫療工作者和患者共同參與醫療登記、交費、治療、轉診、經費撥付與報銷過程中,有關醫療機構、經辦機構及其相關部門所產生的各種類型的檔案材料。作為一種重要的信息資源，醫療檔案全面真實地載錄著醫療行業各個領域的經驗和成果，為醫療、科研等活動提供憑證、依據和信息。“為了盡快適應醫院現代化管理的需要,我們醫療檔案工作者就要利用現代化科學技術手段和科學方法進行檔案管理,提高檔案管理的質量和檔案管理工作的效率,使醫院檔案信息得到真正的開發與利用,使之在醫院現代化建設中發揮應有的作用。”[1]

近年以來，隨著新型農村合作醫療的大規模開展，我國近十年人口都已基本納入合作醫療體系，成為社會主義制度的受益者，與此同時，也在無形中為我國的醫療服務行業提出了更高一步的要求和壓力。大量患者在就醫過程中所產生的醫療檔案的類型和數量都急劇增加，從而給保管和利用帶來了一系列問題，同時，人們都要求對醫療檔案處理得很仔細，能及時無遺漏地把所需醫療檔案材料提供出來，并迅速傳遞到每一個需要利用的地方。手工管理的落后狀態，已無法解決醫療檔案管理工作面臨的種種難題，因此，傳統的醫療檔案管理模式急需向現代電子信息化管理模式轉變。

此外，有效地開發利用醫療檔案信息資源，也將為推動醫療技術進步與醫療服務體系建設發展起著重要作用[2]。隨著社會信息化水平的顯著提高，醫療檔案資源的巨大價值日益為公眾所認知。作為社會主義建設事業不可或缺的基礎環節，醫療檔案資料的實際開發利用程度直接影響著醫療行業的整體進程與成效。因此，如何加強醫療檔案資源的開發利用工作，最大限度地實現醫療檔案信息資源的優化共享，已成為當前醫療檔案管理工作的核心和重點[3]。

二、醫療檔案的進一步開發利用

加強醫療檔案的利用研究。在實際工作中，有的醫療檔案系統檢索工具設置過于簡單，案卷目錄一本帳；有的設置不合理、重復、交叉現象比較嚴重，從而給整個管理、利用工作帶來了不利。因此，加強對醫療檔案利用的研究，明確管理、利用工作的重點、方向和最佳利用方式，掌握本單位醫療檔案利用規律，實現醫療檔案利用工作的整體優化，提高有效的利用率等工作越來越重要。

做好醫療檔案利用需求預測，提高開發醫療檔案信息的質量。根據本單位不同時期的工作任務，隨時了解掌握相關醫療檔案利用的需求，預測下一步的利用要求，有的放矢地開發信息資源，變被動服務為主動服務。

醫療檔案信息是本源性信息，記載在案卷中的信息往往是單一零碎的，不能完全適應人們的利用需要，必須對分散在不同案卷中的檔案信息進行開發加工，使之系統化和密集化，并形成新的知識產品。一是圍繞某個專題，把多種醫療檔案、信息有機地結合起來，變單一信息為組合信息，增強信息內容和深度；二是對原有大量的醫療檔案信息資料進行鑒定、篩選、去粗取精，然后加以比較、歸納、整理，編寫出更高層次的新信息。

對醫療檔案中有關科學研究及其成果的信息進行整理，參與技術市場、發揮醫療檔案的經濟效益。為適應市場機制的需求，檔案人員要了解社會需求，及時把醫療檔案中蘊含的知識和現實生活中捕捉到的信息有機地結合起來，走出一條內向與外向、滯后與超前、無償與有償相結合的，充滿活力的檔案開發利用新途徑。與此同時，還應該正確處理醫療檔案保密與開發利用的關系。對有關科研技術和成果的醫療檔案應根據技術市場的特點進行加工，分別整理出確需保密的關鍵性材料，和反映科研成果特色的可以傳播的介紹性材料，前者妥為保管，后者廣泛報道，這樣即可以使這些醫療檔案材料得到充分地開發利用，又保證了相關檔案資料的保密性和安全性。

三、醫療檔案管理的現代化

在現代醫務工作中，各種先進儀器、設備廣泛應用，隨之也產生了諸如X線片、CT、MRI圖像等新型檔案，種類越來越多、形式也越來越復雜。同時，由于醫療信息化程度已覆蓋全院，在各個辦公及業務系統中產生了大量的電子文件，這些電子醫療檔案長期無序地存放在獨立的計算機中，很難進行跟蹤管理和共享查閱[4]。在這種情形下，引入新的檔案管理模式——數字化檔案管理體系，就成了不容回避的一個重要議題。采用數字化檔案管理體系，充分利用信息化基礎設施，與第三方辦公系統、業務系統等實現無縫對接，使其數據直接歸檔，也可以通過掃描、錄入等方式把紙質檔案內容著錄到數據庫中，并采用傳統紙質醫療檔案和電子文件“雙套制”的管理方法[3]，借助計算機、數字通信技術，組成最佳的結構體系，從而使醫療檔案現代化管理、保存和使用都實現最優化[5]。

目前，許多醫療單位運用電子計算機技術進行文件管理和信息處理，實行了辦公自動化，對醫療檔案管理產生了重大影響。一是磁盤載體檔案劇增，它的保管條件和管理方法有別于紙質檔案，必須用現代化方式管理；二是文件檔案管理趨于一體。辦公自動化系統內文件在計算機上形成，并用磁盤保存下來，轉化為機讀檔案，這樣可在文件形成和登記時作必要的技術處理，完成醫療檔案管理方面的工作，為文件處理與醫療檔案管理作為一個整體，進行系統管理提供了客觀條件。

計算機技術在醫療檔案管理中的應用，具體包括：

（1）通過計算機自動立卷、統計。大量的實踐證明，計算機對檔案自動立卷、統計的主要優點有：一是標準一致，前后統一；二是速度快；三是節省人力。醫院因其特殊的工作性質，每天都要創建大量的檔案材料，在這種情形下，借助計算機對檔案進行自動立卷、統計的必要性也就愈發明顯。在將有關醫療檔案輸入計算機，并依據統一的標準進行匯總處理后，醫務工作人員和檔案人員可在計算機上逐一對文件進行鑒別，剔除不必歸檔的文件，然后使用計算機進行自動組卷，并輸出卷內目錄，醫療檔案人員只需按卷內目錄整理文件實體，便可完成立卷檔案。

（2）通過計算機系統完成醫療檔案數量及有關內容的統計。計算機可對機讀檔案目錄按照不同的登錄項進行登記和統計，使醫療檔案工作者了解檔案的利用頻率和利用構成情況，進而總結出某些規律，對醫療檔案的價值鑒定具有一定的參考作用。

（3）通過計算機自動編目、檢索。通過檔案管理系統軟件，對存貯在計算機中的醫療檔案信息進行整理，然后按管理和使用的不同要求編制各種目錄，可自動地從醫療檔案標題、作者、時間、文號、分類號、主題詞、提要等方面，對機讀檔案目錄進行檢索，迅速找出用戶所需的醫療檔案信息。它具有速度快、查全率、查準確率高的優點，從而滿足各類用戶對醫療檔案的利用需要。

（4）通過計算機實現對多媒體檔案的有效管理。多媒體技術能對彩色、圖形、圖像、文字與聲音及計算機三維動畫、視頻等多種傳播媒體的信息進行綜合處理及表現，使醫務工作者和患者都能夠方便、直觀、迅速地獲取全方位信息，它使全文輸入與檢索成為現實，并保持原聲原貌，使醫療檔案的保管、檢索等手段發生根本變革。

四、結 語

綜上，醫療檔案工作的根本目的是開發利用檔案信息，提高醫療檔案管理水平，其根本出路在于現代化管理。醫療檔案現代化管理是一項全新的事業，要本著統籌規劃、統一標準、分級建設、安全保密的原則，以擴大醫療檔案信息資源開發利用為目標，使辦公現代化和醫療檔案管理現代化結合起來，從而不斷推進醫療檔案事業向前發展[6]。總之，醫療檔案是現代醫院發展和建設的原始記錄及真實寫照，為此，認真做好醫療檔案的管理工作,實現醫療檔案的現代化管理對貫徹我國醫療衛生政策,進而促進醫院個方面工作的可持續發展十分重要。同時，抓好醫療檔案工作也是貫徹國家相關衛生醫療政策,保障人民身心健康的緊迫需要,是各類醫院一項重要的基礎性工作。醫療檔案工作好與壞，不但反映醫院的發展、建設的狀況,而且對于保證醫院各項工作的連續性和后續的開發利用工作也具有不可忽視的重要作用。

[1]段冬冬.談醫院檔案信息的開發利用[J].蘭臺世界,2005,7.

[2]王耀萍.如何做好檔案開發利用的基礎工作[J].黑龍江史志,2011,253(12):53.

[3]那新穎.淺談如何做好檔案開發利用工作[J].黑龍江檔案,2011,186(3):38.

[4]張琦,劉軍.醫院數字檔案室建設[J].中國檔案,2012,3:88

[5]張 紅 梅.淺 談 檔 案 現 代 化 管 理[J].檔 案 管理,2011,192(5):94.

[6]趙雪.推進檔案現代化管理的保障措施[J]黑龍江檔案,2011,186(3):159.