腔鏡下聯(lián)合溶脂治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床研究

陳琪楓，姜朝暉，方曉明，姚 寧，方旭東

(本文編輯:黃攸生)

男性乳腺發(fā)育癥為男性常見的乳腺疾病，肥胖者尤為多見，在青年患者中影響美觀，老年則存在癌變可能［1］。部隊(duì)青年戰(zhàn)士中本病較為多見，如持續(xù)存在不僅作為一種潛在病理狀態(tài)影響美容，更嚴(yán)重影響戰(zhàn)士的心理健康。我們運(yùn)用懸吊式腔鏡輔助聯(lián)合脂肪溶解抽吸治療男性乳房發(fā)育癥，取得良好的手術(shù)和美容效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組22例，男性，年齡19～58歲，平均22.6歲，病程1.5～5年。無(wú)慢性活動(dòng)性乙型肝炎、內(nèi)分泌疾病和生殖系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。均予以查睪酮、雌激素、泌乳素、甲狀腺功能、生化及乳腺B超。其中1例泌乳素高達(dá)40.74 ng/m l，予以行垂體MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，其余實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。所有患者Simon［2］分類Ⅰ～Ⅱb，其中8例為雙側(cè)男性乳腺發(fā)育癥，4例述發(fā)育乳腺有疼痛或觸痛。其中9例不規(guī)律服用乳癖消、茯苓桂枝丸等中成藥，均無(wú)明顯效果。

1.2 方法 全身麻醉，取平臥位，患側(cè)上肢外展，術(shù)前根據(jù)B超提示腺體范圍標(biāo)記皮瓣游離范圍(標(biāo)記線大于乳腺腺體范圍)。以乳暈為中心放射狀沿乳腺皮下注射溶脂劑(雙蒸水200 ml，0.9%鹽水200 ml，2%利多卡因 20 ml，腎上腺素 0.5 ml)，輕柔按壓使其分布均勻及充分溶解，20 min后局部液化。于乳暈旁行2 cm左右弧形切口至皮下脂肪層，負(fù)壓吸引器以乳暈為中心360°來(lái)回抽吸液化脂肪，注意控制負(fù)壓防止損傷小血管。術(shù)區(qū)皮膚縫線，由助手懸吊建立操作空間，在腔鏡引導(dǎo)下超聲刀離斷腺體表面部分纖維、血管至標(biāo)記線，使其上方皮膚完全游離，注意保留乳頭、乳暈下部分組織。術(shù)中根據(jù)操作位置隨時(shí)調(diào)整皮膚懸吊線位置。而后自腺體外緣用超聲刀將腺體組織自胸大肌筋膜表面分離，腔鏡引導(dǎo)下完整游離腺體，使其呈圓盤狀。部分較大的腺體，術(shù)中可根據(jù)情況進(jìn)行分割切除。腺體組織用剪刀分塊后至切口取出。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，腔鏡下檢查無(wú)出血后，放置負(fù)壓吸引裝置，5-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。切除腺體送病理檢查。術(shù)后引流量小于10 m l時(shí)予以拔除負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)并痊愈出院，一側(cè)乳腺手術(shù)時(shí)間50～70 min，住院時(shí)間6～8 d。1例局部小面積皮膚超聲刀全層燒傷，經(jīng)換藥后痊愈，所有患者均未出現(xiàn)乳頭、乳暈壞死及皮下血腫、積液形成。術(shù)后所有患者術(shù)區(qū)皮膚均有色素沉著，隨訪3月后18例消退，4例少許殘留;所有患者術(shù)區(qū)皮膚均有輕～中度麻木感，其中2例中度，隨訪3月后轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度，在患者可接受范圍內(nèi)，其余20例輕度，隨訪3月后麻木感消失。

3 討論

男性乳腺發(fā)育癥是指男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現(xiàn)為乳房無(wú)痛性進(jìn)行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)乳房觸痛性腫塊。根據(jù)致病原因可分為生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性［1］。一般不需要處理，但如持續(xù)存在嚴(yán)重影響患者美容、心理或懷疑癌變則需要治療。治療有藥物、手術(shù)等方法［3-4］，特發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥以手術(shù)療效更為確切。我們對(duì)本組病例以懸吊式腔鏡輔助聯(lián)合溶脂進(jìn)行了手術(shù)，取得了良好效果。

相比于常規(guī)開放式男性乳腺切除本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①采用乳暈旁小切口，借助乳暈處色素交界使得切口更加隱蔽、美觀［5］。②術(shù)中采用縫線懸吊建立操作空間，相比于建立CO2氣腔，其術(shù)中要根據(jù)操作區(qū)域隨時(shí)調(diào)整皮膚懸吊線的位置，操作空間略顯不足，但較方便易行并減少戳孔口損傷，且避免了氣腔相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫、氣胸等［6］。③溶脂的應(yīng)用使局部皮瓣游離更快捷并減少皮瓣損傷的發(fā)生，抽吸脂肪后出現(xiàn)的空腔有利于手術(shù)操作，彌補(bǔ)了懸吊法空間上的相對(duì)不足，并節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。④超聲刀分離皮膚和乳腺淺筋膜、乳腺腺體和胸大肌筋膜時(shí)能徹底止血，對(duì)于處理血管特別是動(dòng)脈穿支尤為安全、有效。書中產(chǎn)煙霧少使視野更清晰，但需盡量遠(yuǎn)離皮膚防止燒傷，本組病例中有1例操作不慎發(fā)生小面積皮膚燒傷，我們認(rèn)為足夠的操作空間和精細(xì)的操作能防止這種損傷的發(fā)生。

術(shù)中注意要點(diǎn):①由于乳頭、乳暈下有豐富的血管網(wǎng)，乳頭血供充沛，而我們要完全游離乳頭、乳暈，勢(shì)必要影響其血供，只能依靠皮膚毛細(xì)血管網(wǎng)及術(shù)后皮瓣血供，所以要盡量多保留些乳頭下組織，防止乳暈、乳頭壞死［7］。②完整游離乳腺上方區(qū)域皮瓣后，在腔鏡引導(dǎo)下從乳腺組織邊緣開始切除乳腺組織。在處理乳腺邊緣時(shí)注意保留過(guò)度緩坡，使術(shù)后乳腺區(qū)盡量平整。③由于本手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后必須留置負(fù)壓引流，我們使用德國(guó)貝朗負(fù)壓引流裝置使得皮瓣和胸大肌能緊密貼附，達(dá)到良好的引流效果，未發(fā)生1例皮下血腫、積液及術(shù)后皮瓣壞死。

由于術(shù)中皮神經(jīng)的損失、超聲刀的熱傳導(dǎo)及皮瓣血供的影響導(dǎo)致本組病例術(shù)區(qū)均出現(xiàn)程度不等的皮膚麻木感及色素沉著，患者均可耐受，故不影響遠(yuǎn)期療效。另外在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，本術(shù)式在肥胖患者中操作更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，但能很好地應(yīng)用到距離乳頭較遠(yuǎn)的乳腺良性腫瘤切除中。最后需強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)前需鑒別排除繼發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥、乳腺區(qū)脂肪堆積等，避免不必要的手術(shù)。故我們術(shù)前予以仔細(xì)詢問病史包括最近用藥情況［8］，檢查甲狀腺功能、性激素水平、肝腎功能等，并常規(guī)行乳腺B超檢查。

［1］Johnson RM，Murad MH.Gynecomastia:pathophysiology，evaluation，and management［J］.Mayo Clin Proc，2009，84(11):1010-1015.

［2］Simon BE，Hoffman S，Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia［J］.Plast Reconstr Surg，1973，51(1):48-52.

［3］Johnson RE，Kermott CA，Murad MH.Gynecomastia-evaluation and current treatment options［J］.Ther Clin Risk Manag，2011，7:145-148.

［4］Luh JY，Harmon MW，Eng TY.Radiation therapy for gynecomastia［J］.Mayo Clin Proc，2010，85(4):398-399.

［5］張茂紅，桂慶安，宗 遜.色素掩飾性切口在乳房手術(shù)中的應(yīng)用［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9(1):224.

［6］陳 浩，姚琪遠(yuǎn)，鄒 強(qiáng).腔鏡手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床研究［J］.外科理論及實(shí)踐，2008，13(2):108-110.

［7］Babiera G，Simmons R.Nipple-areolar complex-sparing mastectomy:feasibility，patient selection，and technique［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(suppl3):245-248.

［8］Goldman RD.Drug-induced gynecomastia in children and adolescents［J］.Can Fam Physician，2010，56(4):344-345.