腔鏡下聯合溶脂治療男性乳腺發育癥的臨床研究

陳琪楓，姜朝暉，方曉明，姚 寧，方旭東

(本文編輯:黃攸生)

男性乳腺發育癥為男性常見的乳腺疾病，肥胖者尤為多見，在青年患者中影響美觀，老年則存在癌變可能［1］。部隊青年戰士中本病較為多見，如持續存在不僅作為一種潛在病理狀態影響美容，更嚴重影響戰士的心理健康。我們運用懸吊式腔鏡輔助聯合脂肪溶解抽吸治療男性乳房發育癥，取得良好的手術和美容效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本組22例，男性，年齡19～58歲，平均22.6歲，病程1.5～5年。無慢性活動性乙型肝炎、內分泌疾病和生殖系統疾病，無長期服藥史。均予以查睪酮、雌激素、泌乳素、甲狀腺功能、生化及乳腺B超。其中1例泌乳素高達40.74 ng/m l，予以行垂體MRI檢查未發現明顯異常，其余實驗室檢查均正常。所有患者Simon［2］分類Ⅰ～Ⅱb，其中8例為雙側男性乳腺發育癥，4例述發育乳腺有疼痛或觸痛。其中9例不規律服用乳癖消、茯苓桂枝丸等中成藥，均無明顯效果。

1.2 方法 全身麻醉，取平臥位，患側上肢外展，術前根據B超提示腺體范圍標記皮瓣游離范圍(標記線大于乳腺腺體范圍)。以乳暈為中心放射狀沿乳腺皮下注射溶脂劑(雙蒸水200 ml，0.9%鹽水200 ml，2%利多卡因 20 ml，腎上腺素 0.5 ml)，輕柔按壓使其分布均勻及充分溶解，20 min后局部液化。于乳暈旁行2 cm左右弧形切口至皮下脂肪層，負壓吸引器以乳暈為中心360°來回抽吸液化脂肪，注意控制負壓防止損傷小血管。術區皮膚縫線，由助手懸吊建立操作空間，在腔鏡引導下超聲刀離斷腺體表面部分纖維、血管至標記線，使其上方皮膚完全游離，注意保留乳頭、乳暈下部分組織。術中根據操作位置隨時調整皮膚懸吊線位置。而后自腺體外緣用超聲刀將腺體組織自胸大肌筋膜表面分離，腔鏡引導下完整游離腺體，使其呈圓盤狀。部分較大的腺體，術中可根據情況進行分割切除。腺體組織用剪刀分塊后至切口取出。生理鹽水沖洗手術創面，腔鏡下檢查無出血后，放置負壓吸引裝置，5-0可吸收線皮內縫合切口。切除腺體送病理檢查。術后引流量小于10 m l時予以拔除負壓引流。

2 結果

所有患者均成功完成手術并痊愈出院，一側乳腺手術時間50～70 min，住院時間6～8 d。1例局部小面積皮膚超聲刀全層燒傷，經換藥后痊愈，所有患者均未出現乳頭、乳暈壞死及皮下血腫、積液形成。術后所有患者術區皮膚均有色素沉著，隨訪3月后18例消退，4例少許殘留;所有患者術區皮膚均有輕～中度麻木感，其中2例中度，隨訪3月后轉變為輕度，在患者可接受范圍內，其余20例輕度，隨訪3月后麻木感消失。

3 討論

男性乳腺發育癥是指男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現為乳房無痛性進行性增大或乳暈下區域出現乳房觸痛性腫塊。根據致病原因可分為生理性、病理性、藥物性及特發性［1］。一般不需要處理，但如持續存在嚴重影響患者美容、心理或懷疑癌變則需要治療。治療有藥物、手術等方法［3-4］，特發性男性乳腺發育癥以手術療效更為確切。我們對本組病例以懸吊式腔鏡輔助聯合溶脂進行了手術，取得了良好效果。

相比于常規開放式男性乳腺切除本術式優點:①采用乳暈旁小切口，借助乳暈處色素交界使得切口更加隱蔽、美觀［5］。②術中采用縫線懸吊建立操作空間，相比于建立CO2氣腔，其術中要根據操作區域隨時調整皮膚懸吊線的位置，操作空間略顯不足，但較方便易行并減少戳孔口損傷，且避免了氣腔相關并發癥如皮下氣腫、氣胸等［6］。③溶脂的應用使局部皮瓣游離更快捷并減少皮瓣損傷的發生，抽吸脂肪后出現的空腔有利于手術操作，彌補了懸吊法空間上的相對不足，并節省了手術時間。④超聲刀分離皮膚和乳腺淺筋膜、乳腺腺體和胸大肌筋膜時能徹底止血，對于處理血管特別是動脈穿支尤為安全、有效。書中產煙霧少使視野更清晰，但需盡量遠離皮膚防止燒傷，本組病例中有1例操作不慎發生小面積皮膚燒傷，我們認為足夠的操作空間和精細的操作能防止這種損傷的發生。

術中注意要點:①由于乳頭、乳暈下有豐富的血管網，乳頭血供充沛，而我們要完全游離乳頭、乳暈，勢必要影響其血供，只能依靠皮膚毛細血管網及術后皮瓣血供，所以要盡量多保留些乳頭下組織，防止乳暈、乳頭壞死［7］。②完整游離乳腺上方區域皮瓣后，在腔鏡引導下從乳腺組織邊緣開始切除乳腺組織。在處理乳腺邊緣時注意保留過度緩坡，使術后乳腺區盡量平整。③由于本手術創面較大，術后必須留置負壓引流，我們使用德國貝朗負壓引流裝置使得皮瓣和胸大肌能緊密貼附，達到良好的引流效果，未發生1例皮下血腫、積液及術后皮瓣壞死。

由于術中皮神經的損失、超聲刀的熱傳導及皮瓣血供的影響導致本組病例術區均出現程度不等的皮膚麻木感及色素沉著，患者均可耐受，故不影響遠期療效。另外在實踐中我們發現，本術式在肥胖患者中操作更費時、費力，但能很好地應用到距離乳頭較遠的乳腺良性腫瘤切除中。最后需強調的是，術前需鑒別排除繼發性男性乳腺發育癥、乳腺區脂肪堆積等，避免不必要的手術。故我們術前予以仔細詢問病史包括最近用藥情況［8］，檢查甲狀腺功能、性激素水平、肝腎功能等，并常規行乳腺B超檢查。

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