帶鉗潛窺鏡在疑難支氣管異物取出術中的應用

黃 杰，陳 麗，高莉莉，管京鳳

(本文編輯:黃攸生)

疑難氣管異物是指一些特殊類型的呼吸道異物(塑料筆帽、假牙等)，需要開胸手術。我科采用HOPKINS潛窺鏡和特制的與之配套的套管鉗在電視監視及術中高頻噴射通氣、心電、血氧飽和度監測下對10例疑難氣管、支氣管異物實施取出術，9例成功，1例失敗，取得比較滿意的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 1998年3月至2008年10月收治疑難氣管異物10例，男9例，女1例;年齡3～46歲，平均9.1歲。病程2 d至3個月。異物種類及位置:塑料筆帽5例，右支氣管3例，左支氣管2例;塑料棒1例，右支氣管內;帶鉤的假牙1例，左支氣管內;1/4花生米粒3例，右中葉基底支1例，右下葉后基底支1例，左下葉基底支1例。

1.2 儀器與手術器械 KARL STORZ型硬性支氣管鏡與帶鉗潛窺鏡套管，HOPKINS潛窺鏡，KR-3型高頻噴射通氣儀，150W雙燈雙孔冷光源。

1.3 手術方法 采用全身麻醉，術中均采用高頻噴射通氣和血氧飽和度及心電監測［1］。患者取仰臥垂頭位，助手抱頭。術者用直達喉鏡暴露聲門后，導入STORZ支氣管鏡，隨即接高頻噴射通氣管。將支氣管鏡緩緩插入氣管、支氣管，發現異物并抽吸異物周圍分泌物后，導入配有HOPKINS潛窺鏡的帶鉗潛窺鏡套管，在電視監視下或鏡內直接觀測下，選擇最適角度鉗夾異物，鉗夾牢靠后，使異物長軸與聲門裂平行，以便異物越過聲門時能受到鉗葉的保護，不至于異物出聲門時滑脫。將鉗與支氣管鏡固定，明視下緩緩退出，至聲門時暫停，待吸氣期聲門張開較大時，于聲門近后聯合處退出。術中時刻注意血氧飽和度，低于80%時暫停操作，加大高頻噴射通氣量，待血氧飽和度提高后再繼續手術，異物取出后再行檢查，確定無殘留異物后退出支氣管鏡。術后視情況給予抗生素、皮質類固醇藥物全身應用或霧化吸入，以預防感染和喉水腫，并嚴密觀察生命體征變化。

2 結果

3例肺段支氣管異物因病程長，支氣管黏膜腫脹明顯，有肉芽堵塞，用肉芽鉗摘除肉芽，以1%麻黃素收縮黏膜止血，吸出膿性分泌物后，取出異物。5例塑料筆帽，1例塑料棒在氣管內鏡查明異物與氣管壁之間的關系后，異物鉗夾住異物后連同氣管鏡一起退出。1例帶鉤假牙因假牙鉤鉤住支氣管壁，異物鉗夾住后無法退出，轉胸外科開胸發現假牙鉤已穿通支氣管壁，縱行切開左側支氣管取出異物。所有病例術后恢復良好，無喉水腫、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫及肺炎等并發癥。

3 討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，1歲以內意外死亡病例中40%是由于呼吸道異物所致［2］。肺段支氣管異物由于異物較小且病史較長，臨床癥狀隱匿或僅表現為肺部反復感染、肺不張或嗆咳等癥狀，易誤診、漏診，由于位置深在，常規氣管、支氣管鏡不能進入，取出困難［3］。以上問題發生除與異物取出難度、麻醉技術、手術者的熟練程度及助手配合有一定關系外，術中清楚觀察到異物的形態位置及與支氣管壁的關系也是重要的。

國內大部分醫院仍采用普通硬性支氣管鏡下異物鉗取術，我們認為該鏡顯出亮度差、視野狹小，手術鉗取異物操作僅憑經驗(手感)，在半盲目下進行易致鉗夾異物不牢或鉗夾部位不當，異物越過聲門時易被磕絆脫落造成“異物變位”，或異物被鉗碎，異物未取凈而造成異物殘留。國外在20世紀70年代初開始應用HOPKINS潛窺鏡系統鉗取氣管、支氣管異物，具有明視下鉗取異物的優越性，該技術在發達國家很普及［4］。

HOPKINS潛窺鏡采用冷光源，亮度強，視野角大，定位方便，具有放大、望遠作用，分辨率高，距鏡管遠端25 mm處的2.5 mm大小的病變也很容易看清。我們應用該技術的體會是在明視下能做到操作精確，鉗夾異物牢固可靠，均一次鉗出。1例未取出，原因是假牙鉤已鉤住支氣管壁，異物鉗夾住后無法退出，轉胸外科開胸術。

［1］黃選兆.全身麻醉下呼吸道異物取出術［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(5):316-318.

［2］Skoulakis CE，Doxas PG，Papadakis CE，etal.Bronchoscopy for foreign body removal in children.A review and analysis of210 cases［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol，2000，53(3):143-148.

［3］肖水芳，周 梁.喉氣管阻塞性疾病臨床治療存在的問題［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2006，41(4):241-243.

［4］Kosloske AM.Bronchoscopic extraction of aspirated foreign bodies in children［J］.Am JDis child，1982，136(5):924-927.