射頻消融子宮內膜治療圍絕經期功能失調性子宮出血的臨床研究

王小紅，王軍青，王志君，繆 鈴

(本文編輯:黃攸生)

射頻消融子宮內膜(radio frequency ablation of endometrium，RFAE)是一種保留子宮的微創介入治療功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB，簡稱功血)的技術，我院2005年10月至2009年10月治療220例，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組220例，為我院婦科門診因月經過多藥物治療無效，自愿接受子宮內膜射頻消融術的圍絕經期患者，年齡40～58歲，平均47.6歲，患病時間最短3個月，最長11年。宮腔深度最小7.0 cm，最大12 cm。術前均行B超檢查排除子宮占位性病變及經診斷性刮宮并送病理檢查。子宮內膜簡單型增生過長136例，子宮內膜復雜型增生過長20例，子宮內膜增生反應60例，子宮內膜分泌反應3例，子宮內膜萎縮型1例。所有患者均無生育要求，且要求保留子宮，術前與患者及家屬交待清楚，術后無生育能力且為不可逆性。手術指征:①圍絕經期患者，無生育要求;②術前診斷刮宮病理排除子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生過長;③子宮腔深度≤12 cm，子宮大小≤孕10周;④保守治療無效或不能按時服藥者，或因有嚴重內科并發癥不能耐受子宮切除術者;⑤無嚴重感染及明顯的心、肝、肺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 采用西安半邊天醫療器械有限公司生產的BBT-RF-C型婦科多功能射頻治療儀，治療頻率500 kHz，輸出功率20～50W，配有各類型號的專用自凝刀頭。超聲引導使用本田HS-2000B型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.2.2 術前準備 ①術前常規檢查陰道清潔度、婦科檢查、心電圖、血常規、凝血酶原時間、白帶常規、宮頸細胞學;②治療時間最好選擇在月經干凈3～7 d;③膀胱適度充盈，超聲測量子宮的三徑線、內膜寬度，并做好記錄，以備復查對照;④術前10 min肌內注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg。

1.2.3 手術方法 患者取膀胱截石位，將電極板置腰骶部，常規消毒外陰鋪無菌巾。暴露并消毒陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇用探針探測宮腔深度、宮頸內口松緊度及宮腔方向，宮口較緊時可先用6號擴宮器擴張宮頸，有節育環者術前需取環，所有患者術前均行負壓吸引子宮內膜機械性預處理，以薄化內膜，刮出內膜送病理學檢查。治療功率設置在40 W，將內膜消融的自凝刀自陰道、宮頸放入宮腔內，在B超監視下，自宮底向宮頸內口方向直線移動，消融速度一般以蜂鳴器鳴4～5次移動1 cm為宜，一般由左前壁開始，依次逆時針進行，常規消融2周。B超觀察消融后縱切宮腔內可出現一條寬7～12 mm強回聲帶，不增粗，不間斷，橫切觀察，呈一字型。

1.2.4 術后處理 術后全部預防抗感染及促進宮縮治療。

1.2.5 療效標準 治療有效定義為射頻消融子宮內膜術后至少3個月以上，隨訪時出現閉經、點滴狀月經或經量顯著減少和(或)正常月經者。

2 結果

220例術中均有不同種程度腰骶、下腹部酸脹或灼熱感，疼痛輕微，停止治療后以上癥狀消失，手術時間為5～22 min，平均12.5 min，宮腔大者手術時間相對延長，所有患者均無術中術后大出血、子宮穿孔、陰道壁損傷及宮腔積血積膿等發生。術后發熱5例，體溫在38～38.5℃，無特殊處理自然恢復;術后陰道排液時間4～5周，平均4.5周;術后陰道血性分泌物持續2～7d，平均5.1d。本組隨訪時間4～12個月，術后6個月隨訪到210例，其中閉經67.6%(142/210)，點滴狀月經 23.8%(50/210)，少量月經8.6%(18/210)，總有效率為100%(210/210)。術后12個月隨訪到205例，其中閉經78%(160/205)，點滴狀月經12.2%(25/205)，少量月經 5.4%(11/205)，正常月經量2.9%(6/205)，月經量過多1.5%(3/205)，總有效率98.5%(202/205)。B超探查，子宮內膜射頻消融術后6個月子宮內膜厚度2～8(3.5±1.3)mm，12個月子宮內膜厚度為2～9(3.8±1.2)mm。

3 討論

3.1 RFAE的安全性及可行性 功血是婦科常見病，發病率約占婦科門診患者的10%［1］，一般以保守性藥物治療為主，對藥物和診斷刮宮治療效果差的患者，以往多以子宮切除為治療手段，手術給患者的身心均造成一定影響。射頻子宮內膜消融術是一種保留子宮的微創介入治療功血的新技術，保留了女性生殖器官的結構和功能，具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點［2］。其在手術成功率、閉經率和患者滿意率方面均具有優勢［3-4］。本研究采用RFAE治療功血隨訪觀察結果表明，其術后6個月總有效率為100%，術后12個月總有效率為98.5%，與國內報道基本相符合［5-6］。有3例術后12個月治療失敗，我們考慮RFAE的療效與子宮內膜破壞的徹底程度有較大關系，術后不能閉經，甚至仍然月經過多的原因主要是對子宮內膜基底層的不徹底破壞和子宮內膜的漏凝，以子宮角部的內膜漏凝最為常見。射頻子宮內膜消融術其并發癥和不良反應主要有:體表皮膚燒傷、子宮穿孔、宮腔積血、盆腔感染、膀胱-陰道瘺、腸道、宮頸、陰道前穹隆熱損傷等。國內曾有報道［7］，子宮內膜消融時子宮表面和膀胱反折腹膜、直腸窩的溫度無明顯變化，證實了沒有熱量外擴，安全性很好。本組資料6例在治療過程中出現腹痛，無特殊處理即緩解，4例術后2周內腹痛，自行應用抗生素后消失，在隨訪過程中無一例發生子宮穿孔、陰道熱損傷等嚴重并發癥，表明RFAE治療功血并發癥少而且輕，對身體無明顯傷害。

3.2 RFAE的手術適應證及注意事項 RFAE可用于治療各種良性病因所致的月經過多，包括DUB、無生育要求、希望保留子宮者或合并有慢性肝、腎疾患，不能耐受保守性藥物治療及子宮切除術者。在行RFAE手術時應注意以下幾點:①手術時機最好選擇在月經干凈后進行，如子宮持續性出血者，可先行診斷刮宮，待血止后再行治療;②手術過程中要求B超清晰，主刀醫生應有婦科超聲的基礎，以利準確手術，同時超聲醫生和主刀醫生應配合黙契;③射頻自凝刀從宮底向宮頸方向移動的速度要均勻，尤其要注意兩側宮角處的內膜，以免遺漏影響療效;④自凝刀消融子宮內膜過程中經常會有凝固的內膜組織粘住刀頭，應及時用乙醇紗布清除，以免影響手術效果;⑤有生殖道炎癥的患者，應積極治療后再手術，術后給予抗感染、糾正貧血等，保持外陰清潔，禁性生活及盆浴2月。

我們認為RFAE具有手術指征廣、操作簡單安全、療效好和費用低的優點，只要掌握一定的婦科宮腔操作經驗和B超技術，嚴格手術適應證和注意事項，其治療有效率幾乎可以達到100%，因此尤其適用于無法開展子宮切除術的基層醫院。

［1］曹澤毅.中華婦產科學(M).北京:人民衛生出版社，2005:2393.

［2］王軍青.射頻消融治療子宮肌瘤臨床療效分析［J］.東南國防醫藥，2007，9(5):329-331.

［3］Sabbah R，Desaulniers G.Use of the novasure impedance controlled endometrial ablation system in patients with intracavitary disease:12-month follow-up results of a prospective，single-arm clinical study［J］.Minim Invasive Gynecol，2006，13(5):467-471.

［4］Cooper J，Gimpelson RJ.Summry of safety and effectiveness data from FDA:a valuable source of information on the performance of global endometrial ablation devices［J］.Reprod Med，2004，49(4):267-273.

［5］李玉潔，申素芳，段予新，等.射頻消融治療圍絕經期功血的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2007，22(10):1319-1321.

［6］戴良圖，張 華，許 恒，等.射頻治療子宮功能性出血的療效觀察［J］.海軍醫學雜志，2008，29(4):313-315.

［7］李志英.射頻消融術治療圍絕經功能失調性子宮出血158例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(8):633-634.