戴桂龍 薛理新 季寶兵 王濤波 肇啟康 郭 震 尤 嘉

(江蘇省揚州市江都區邵伯鎮揚州友好醫院外二科 225261)

股骨粗隆間骨折好發于老年人，隨著社會人口的老齡化股骨粗隆間骨折呈上升趨勢。筆者2005年5月—2012年2月采用改良Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折45例，取得比較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組45例。男性20例，女性25例。年齡61－94歲，平均75歲。跌傷30例，騎自行車10例，車禍5例。左側21例，右側24例。按Evans分型 I型10例，II型11例，III型8例，IV型16例。其中20例合并有內科基礎疾病∶糖尿病8例，高血壓病7例，慢性支氣管炎5例。受傷至手術時間1－7天，平均3天。

1.2 治療方法 患者入院后即行患肢持續皮膚牽引，1－7天內手術治療，同時積極治療并控制內科基礎疾病。對糖尿病患者血糖控制在8-10 mmol/L，對高血壓患者血壓控制在正常偏高，對慢性支氣管炎患者術前常規應用抗生素治療至少3天，以預防肺部感染。手術時患者在全麻或腰硬聯合麻醉下進行。患者仰臥于骨科牽引床，患肢中立位，健肢外展50度屈膝位固定以方便術中側位X線透視，同時將軀干向健側稍傾斜以方便暴露大粗隆及進針操作。首先行患肢牽引閉合復位，經X線透視示“骨折復位好”后，手術野常規用碘伏消毒后鋪無菌巾。然后取患肢大粗隆頂點上方5cm長縱形切口，逐層切開并分離充分暴露股骨大粗隆后，確定大 粗隆頂點為進針點，開口器開口，股骨近端擴髓至17mm，遠端不需擴髓。選擇合適的改良Gamma釘主釘安裝瞄準器后置入髓腔內，經X線透視主釘深度合適后調整瞄準器前傾角在15度左右。在C臂機透視及定位針引導下，分別置入股骨頸內二枚拉力螺釘。然后根據骨折情況決定遠端采用靜力或動力交鎖釘固定，并經瞄準器置入交鎖釘。經C臂機透視示“骨折復位好，內固定在位”后拆除瞄準器并安裝尾帽。用生理鹽水沖洗切口后逐層關閉切口。術中根據出血量決定是否置管引流。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素3天，合并肺部感染的患者適當延長，術后二周拆線。如置引流管根據引流液多少于術后24－48小時內拔引流管。術后第二天起常規予腹部皮下注射低分子量肝素鈉7－10以預防患肢深靜脈血栓形成。術后第二天起囑患者行伸屈患肢髖膝踝關節功能鍛煉。術后3天復查X線片，了解骨折復位及內固定情況。術后1，2，3，6，12個月復查 X線片了解骨折愈合及內固定情況。根據骨折類型及骨質疏松情況于術后3周，6周，8周開始助雙拐下地行患肢功能鍛煉。

2 結果

本組手術時間平均80分鐘，手術失血量平均250 ml。全部45例均得到隨訪，隨訪3－15個月，骨折愈合時間平均3.3個月，骨折全部愈合。切口淺層感染1例，經局部換藥及對癥處理后愈合。應激性潰瘍1例及肺部感染2例均于對癥處理后愈合。近端拉力螺釘及防旋螺釘切割股骨頭1例，經患肢持續骨牽引6周后愈合。參照黃公怡髖關節功能評定法［1］，結果優29例 良13例 滿意3例 差0例。優良率93.3%。

3 討論

股骨粗隆間骨折非手術治療因老年人長期臥床容易出現心血管病，墜積性肺炎，深靜脈血栓形成等并發癥，除非患者合并有其他手術禁忌癥不能耐受手術，非手術治療不作為首選。多數學者認為有條件的股骨粗隆間骨折患者(包括青壯年)應盡早行手術內固定治療［2］。改良Gamma釘是繼承了Gamma釘的優點，在設計上增加了髖螺釘，具有平衡，抗旋轉穩定的功能。主釘及股骨頸螺釘直徑減小，減少了髓內血供破壞。股骨遠端不需擴髓便可插入，遠端鎖釘與主釘遠端距離較長以及遠端的凹槽設計減少了應力集中，降低了股骨骨折的發生。改良Gamma釘為髓內固定系統。Sadowski等［3］，在研究中發現，髓內固定系統比釘板系統更加穩定，手術及住院時間縮短32%，失血量減少24%，尤其對不穩定型粗隆間骨折髓內系統更具有優勢。我們認為改良 Gamma釘內固定治療股骨粗隆間骨折具有創傷小，失血少，組織剝離范圍小，骨折位閉合復位，內固定穩定性好優點。這樣有利于患者順利度過手術期，特別是有合并癥的老年患者。有利于患者早期下床活動，有效防止墜積性肺炎及患肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。Gamma釘綜合了滑動加壓螺釘和髓內釘的優點，對閉合復位成功的病例采用半閉合的進釘方法固定，軟組織剝離少，創傷小，降低感染的機會，另外保留了骨折部位的血腫，有利于骨折的愈合［4］。改良 Gamma釘內固定治療股骨粗隆間骨折也有一些并發癥∶股骨大粗隆外側壁骨折，主要為進釘點偏外側或主釘直徑偏大所致。拉力螺釘退出主要為反復調整螺釘位置或長度所致。髖內翻主要為拉力螺釘切割股骨頸所致，故拉力螺釘不宜太短。患肢大腿部疼痛主要為Gamma釘主釘直徑太大致應力集中所致。髖部滑囊形成主要為Gamma釘主釘置入太淺所致。

綜上所述，我們認為改良Gamma釘是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。標準規范的手術操作，合理的術前術中術后處理及有效的術后功能鍛煉是取得良好療效的關鍵。

［1］黃公怡，王富權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析.中華骨科雜志，1984，4∶349.

［2］Kitamura S，Hasegawa Y，Suzyki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan.Clin Orthop，1998，348∶29 －36.

［3］Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95 screw－plate.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84∶372.

［4］B tre ealltambeanrbta o Cf， pHereitrrsoccohvaicnite Dric Jr， fraRctiuccreiW usMin.gP tehrecu t Gaanmeomuas nail.JOrthop Trauma，2003，17(8 Suppl)∶38－50.