從《傷寒論》探討問診在鑒別診斷中的應用

焦 錕 ，徐 玲 ，張國駿

（1.北京中醫藥大學東方學院，廊坊 065001；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

問診是中醫望、聞、問、切四診法中一種看似易學又易被輕視的診法，事實上對問診的學習需要下一番功夫，而且問診有其他診法不具備的優勢，所以應引起醫者足夠的重視。中醫經典著作《傷寒論》對問診的應用有很高的成就[1]，筆者從《傷寒論》入手對問診在鑒別診斷中的應用從鑒別主癥、兼癥、同癥、病性等方面進行探討。

1 鑒別主癥

鑒別主癥指依據主要癥狀而對病癥進行鑒別診斷。第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”條文將結胸與痞證的主癥進行鑒別，結胸主癥為“心下滿而硬痛”，而痞證的主癥為“心下滿而不痛”，通過主癥的問診，可以將兩者區分開來。

再如蓄水證與蓄血證的鑒別要點在于“小便利與不利”、“神志正常與否”這兩個主癥。蓄水證由于外邪不解，循經入腑，邪與水結，膀胱氣化失職，水蓄不行，病在氣分，故應小便不利，意識正常；而蓄血證乃太陽之邪不解，循經入腑，熱與瘀血相結于下焦，病在血分，膀胱氣化未受影響，故小便自利，神志異常。通過對主癥的細致問診，可以發現不同，排惑解疑。

2 鑒別兼癥

以結胸與臟結為例，主癥都是胸脅心下硬滿疼痛拒按，寸脈浮。故曰：“何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白胎滑者，難治。”兩者主要表現近似，但陰陽寒熱虛實有別，如何鑒別？只有依靠對兼癥進行鑒別。結胸為熱邪與水飲搏結于胸中，屬陽屬熱屬實，而臟結則為臟氣大虛，元陽不振，陰寒凝結，屬陰屬寒屬虛。若問診知患者兼見“飲食如故，時時下利”等癥則可進行一定的鑒別。

3 鑒別同癥

鑒別同癥指根據相同癥狀的不同特點而進行鑒別診斷的一種方法。如“下利”一癥，張仲景用不同的字眼，形象地表明了各種證候的“下利”癥狀特點。太陰虛寒，寒濕下注，“自利益甚”，如第273條；少陰熱化兼熱結旁流之“自利清水，色純清”，如第321條；為陽明腑實熱結旁流，血分有熱灼傷陰絡的“協熱便膿血”，如第258條；肝胃氣滯的“泄利下重”，如第318條等等。以上均可見“下利”一癥，但其病證完全不同，通過問診下利的特點可進行一定的鑒別。張仲景緊抓同中之異來進行鑒別診斷的思想是極其可貴的，并對后世有很大影響[2]。

4 鑒別病性

分清疾病的病性對于診斷與治療具有極其重要的意義，直接決定整個處方的寒熱溫涼與寒熱溫涼藥物的配比。可以說正確地判斷寒熱病性，是治療的關鍵問題之一。

張仲景在對寒熱病性的把握及鑒別方面為后學者作出了榜樣。《傷寒論》第190條：“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。”說明了陽明病的病性有中風與中寒，即熱性與寒性，兩者如何鑒別？可以通過問診鑒別，即問患者能不能食，若能食，則為熱性，不能食則為寒性。

寒熱夾雜病性的判斷較之單純的寒性、熱性，復雜一些，但大多數亦可通過問診得知。原文第155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”描述的是胃脘有熱而又陽虛汗出的寒熱夾雜情況，而其寒性與熱性均可由問診獲知。

此外，寒熱真假的情況亦應引起重視。此時或為邪極盛或為正大虛，不可不細細診察，而問診亦能發揮作用。原文第11條描述真寒假熱與真熱假寒的情況與鑒別。患者身大熱，看似屬于熱性，但又問診得知患者反欲近衣取暖，則可知熱為假熱，實則真寒；患者身大寒，看似屬于寒證，但問診得知患者厭惡近衣取暖，則可知寒為假寒，實則真熱。寒熱真假的情況亦可見于原文第317、350條。其中問診均能在鑒別寒熱真假上發揮作用。

中醫提倡四診合參，筆者僅對問診在鑒別診斷過程中的應用，進行了一定的探討，希望能引起醫者對問診的重視，加強對問診的學習與靈活運用，繼而綜合運用四診診療臨床病證則善莫大焉[3]。

[1]焦 錕，石 濤.《傷寒論》問診成就初探[J].天津中醫藥，2009，26（1）：72.

[2]李文龍.《傷寒論》癥狀鑒別診斷法初探[J].中醫藥臨床雜志，2004，16（6）：594－596.

[3]郭振球.“主訴辨治法”以證統病[J].天津中醫藥大學學報，2009，28（1）：1-3.