葉天士《臨證指南醫案》應用建中湯方證辨析*

韓順平，楊幼新，王富雄

（天津中醫藥大學，天津 300193）

小建中湯及其類方均出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第102條記載：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。”第105條記載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第13條說：“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”葉天士《臨證指南醫案》[1]繼承并發展了張仲景學術思想，運用建中湯具有鮮明的學術特點。

張仲景闡述建中湯類方基本病機：“傷寒二三日，心中悸而煩。”傷寒二三日屬外感寒邪初期，當有發熱惡寒無汗等見癥，而脾胃乃營衛氣血化生之源,心脾氣虛,風寒外感則心中悸而煩。里虛則悸，邪擾則煩，當以小建中湯溫中健脾、補虛緩急、調和氣血、建中而攘外，中氣建則化源充足,里虛得補，外邪自解,悸而煩等癥自除。“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”；“虛勞里急，諸不足”。本證當屬正氣不足，邪欲入里。臟腑勞損，精氣虧虛,內生寒邪導致陰陽俱虛。本證是由虛勞病發展而來，張仲景之建中在于用甘溫之藥溫養中氣，中氣立則邪自解。

葉天士《臨證指南醫案》中有兩處出現“建中法”的字樣，一處出現“當以甘溫”的字樣，觀其建中法之藥物為黃芪建中湯去姜，某案“當以甘溫”之藥物為黃芪建中湯。黃芪建中湯是在小建中湯基礎上加黃芪而成，主治“虛勞里急，諸不足”[2]。由此可見，建中法是在張仲景建中湯組方基礎上加減化裁，靈活運用之法，而小建中湯由桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴組成[3]。“當以甘溫”實為當用黃芪、甘草、大棗、膠飴之甘以建中，用生姜溫以通陽之建中法[4]。

《臨證指南醫案》建中湯案例共有24例，其中，虛勞門6例、咳嗽門12例、吐血門4例、汗門1例、調經門1例，主癥常見形寒、飲食減少與自汗出，具體情況如下。

1 勞倦過度，損傷陽氣

許案：勞倦傷陽，形寒，失血咳逆，中年不比少壯火亢之嗽血，黃芪建中湯。

張案：館課誦讀，動心耗氣，凡心營肺衛受傷，上病延中，必漸減食，當世治咳，無非散邪清熱，皆非內損主治法，黃芪建中湯去姜。

汪案：此勞力傷陽之勞，非酒色傷陽之勞也，胃口消憊，生氣日奪，豈治嗽藥可以奏功，黃芪建中湯去姜。

醫案中，許案勞倦傷陽，陽傷氣不攝血而致失血咳逆，故以黃芪建中湯，甘以建中，溫以通陽，是張仲景之建中法的>具體應用。張案、汪案雖明咳嗽，然皆勞倦內傷，胃口消憊，土憊金損，治內損之法，上病中治，以黃芪建中湯旨在建中氣、益肺氣，去辛溫之生姜，意在防其辛散，耗肺氣，傷胃陰。

2 內損不復，陰陽俱虛

嚴案：脈小右弦，久嗽晡熱，著左眠稍適，二氣已偏，即是損怯，無逐邪方法，清泄莫進，當與甘緩，黃芪建中去姜。

華案：此勞怯損傷不復之病，已經食減，便溏，欲嘔，腹痛，二氣交傷，然后天為急，舍仲景建中法，都是盲醫矣，建中湯去糖加人參。

楊案：內損，陰及陽分，即為勞怯，胃弱少納，當以建中湯加人參。

醫案中，嚴案內損不復，陰陽二氣已乏，葉天士以黃芪建中湯旨在建中氣、益肺氣，去辛溫之生姜，意在防其辛散，耗肺氣，傷胃陰。華案、楊案內損，陰陽俱虛，以建中湯加人參，重在補益中氣。可以看出葉天士運用張仲景建中湯非常靈活，根據臨床，或重在建中氣、益肺氣，顧護胃陰，或重在補益中氣。

3 久嗽不已，虛損不復

許案：久嗽不已，則三焦受之，一年來病，咳而氣急，脈得虛數，不是外寒束肺，內熱迫肺之喘急矣，蓋餒弱無以自立，短氣少氣，皆氣機不相接續，既曰虛癥，虛則補其母。黃芪建中湯。

鄭案：脈來虛弱，久嗽，形瘦食減，汗出息短，久虛不復謂之損，宗內經形不足，溫養其氣，黃芪建中湯去姜加人參五味。

以上醫案均為久咳虛損，用黃芪建中湯治療，旨在虛則補其母，元氣受損，甘藥調之，健脾生氣以補益肺氣。其中，許案久嗽、短氣少氣之虛主，但用黃芪建中湯即可；鄭案有胃傷食減之表現，故于黃芪建中湯去生姜，以防生姜之辛散，耗傷肺氣，損傷胃陰；鄭案除上述癥狀外尚有汗出息短，故于黃芪建中湯中加人參、五味子增強益氣收斂之作用。

4 陽微衛薄，病在營衛

某案：脈細弱，自汗體冷，形神疲瘁，知饑少納，肢節酸楚，病在營衛，當以甘溫。生黃芪、桂枝木、白芍、炙甘草、煨姜、南棗。

李案：久嗽經年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得臥，此陽微衛薄，外邪易觸，而濁陰挾飲上犯，議和營衛，兼護其陽，黃芪建中湯去飴糖加附子茯苓。

醫案中，某案營衛不和而致的自汗體冷、知饑少納、肢節酸楚，當以甘溫之黃芪建中湯治療。李案營衛不和兼有陽虛濁陰挾飲上犯，用黃芪建中湯調和營衛，加附子護其陽、茯苓健脾以去其濕。

5 體虛外感，誤治傷陽

某案：色白肌柔，氣分不足，風溫上受而咳，病固輕淺，無如羌防辛溫，膏知沉寒，藥重已過病所，陽傷背寒，胃傷減谷，病恙仍若，身體先憊，問誰之過歟，小建中湯。

本案為體虛復感溫邪，而致咳嗽，誤治損傷胃陽，胃納減少，以小建中湯治之，旨在溫養中氣，中氣立則邪自解。

尤怡《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”[5]小建中湯用以治療虛人外感和陰陽兩虛的虛勞病變。其病機特點為中焦虛寒,內傷虛損，氣血雙虧,心脾不足,復感外邪；或中焦虛寒，復被少陽邪乘；或中氣不足,陰陽失和,寒熱錯雜。該證核心在于中氣虛寒。辨證要點是：心中悸動，虛煩不寧，面色無華，虛怯少氣，脈細無力；或腹中急痛，溫按痛減，舌淡苔白，脈弦細而緩；或四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥，鼻衄、夢失精，腹中拘急，舌淡苔白，脈細或澀等[6]。葉天士在《臨證指南醫案》中謹遵張仲景建中湯之病機，指出：“理陽氣當推建中，顧陰液需投復脈，乃邪少虛多之治法。”葉天士使用建中湯、黃芪建中湯治療的案例中，或于建中湯中減去辛溫之生姜，以防姜之辛散耗傷肺氣、傷及胃陰，或于建中湯中加人參，突出其重視補益中氣。特別在治療勞傷所致咳嗽，或久咳傷中時，主張治內損之法，上病中治，強調法當建中，大忌清寒理肺，突出其損其肺者益其氣、虛則補其母的治療思想。葉天士認為：“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥。治脾胃者，土旺以生金。”故葉天士對于久病，多從脾胃論治，靈活運用建中湯。

[1]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.

[2]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社，1996.

[3]秦慶福，年 莉.肘后備急方的方劑學成就[J].天津中醫藥大學學報，2008,27（1）：9-10.

[4]彭草云，郝瑞福.臨證指南醫案老年病探析[J].天津中醫藥，2007，24（1）：41-42.

[5]尤在徑.金匱要略心典[M].上海:上海衛生出版社,1965.

[6]任應秋.運氣學說[M].上海：上海科學技術出版社，1983：90-109.