醫苑叢談——談診療

王永炎，王燕平，于智敏

（1.中國中醫科學院臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

1 診以候脈，療以治疾

診，診斷；療，治療；診療即診斷治療。《黃帝內經》多“診”與“療”分論。筆者考諸文獻，發現“診”與“療”合用者，首見于《資治通鑒》。《資治通鑒·唐懿宗咸通十一年》曰：“昨公主有疾，深軫圣慈。宗劭等診療之時，惟求疾愈，備施方術。”胡三省《資治通鑒音注》曰：“診，候脈也；療，治疾也。”

結合上下文可知，此“診”字特指脈診。如《素問·脈要精微論》曰：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”此外，“診”還包括中醫四診。《漢書·藝文志》曰：“原診以知政。”顏師古注曰：“診，視、驗；謂視其脈及色候也。”“療”，許慎《說文解字》曰：“療，治也。”《廣雅·釋詁》曰：“療，治也。”可見，“療”當指各種治療疾病的方法，包括藥石在內的各種“方術”。早期中醫“診療”各有側重，“診以候脈，療以治疾”，故單獨應用，其中蘊含有重視脈診的含義。如《后漢書·王符傳》曰：“凡療病者，必知脈之虛實。”現今則診療并用，泛指診斷治療。如宋·呂陶《知渝州王叔重墓志銘》曰：“置醫生，審方劑，督察診療，以救尚鬼不藥之死。”

中醫診斷方法多端，治療手段多樣，可謂豐富多彩。但是，疾病種類更是數以萬計，許多疾病至今仍然令群醫束手無策。以是《史記·扁鵲倉公列傳》慨嘆：“人之所病病疾多，醫之所病病道少。”筆者認為，這里所謂的“病道”，包括診病之道、療病之道、防病之道。

2 善診善療，發于機先

何謂“善診”？《素問·陰陽應象大論》指出：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息、聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣。”此為善診。

“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其輕而揚之；因其重而減之；因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之，其彪悍者，按而收之；其實者，散而瀉之。”此為善療。

善診善療的關鍵在于把握核心病機，發于機先。此所謂“夫欲理病，先察其源，候其病機”，如此方能做到“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽；定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之。”以下五點是善診善療，發于機先的關鍵。

2.1 精于辨證 中醫辨證，首先要辨八綱。陰陽、表里、虛實、寒熱是辨證的重點。外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫，還是內傷勞倦、飲食、七情，或為房事、金刃、蟲獸所傷也是辨證的內容。否則面對紛繁復雜、變化萬千的病證，只能是頭痛醫頭，腳痛醫腳。例如，臨床上見到頭痛惡寒，不能夠輕易判定患者一定是外感。因為伏邪外發這些癥狀也常顯現，有時并無表證。從治病求本角度來看，可以用發汗的方法驅除伏邪，見癥治癥可能會治而無功。

2.2 有膽有識 醫生的基本素質之一就是膽大心細，遇事不慌，當機立斷，有膽有識。如果臨床上過于謹小慎微，當斷不斷，也會喪失最佳治療時機。例如，患者體內實火亢盛，本當清熱瀉火，如果用藥心存畏懼，想用苦寒之品清解，又怕傷陽敗胃，用藥輕描淡寫，結果是杯水車薪，無濟于事。陽明腑實證，治當急下存陰，有識無膽，也難以奏效。謹小慎微固不足取，粗心膽大危害尤甚。古書記載，有庸醫在炎熱的夏天治療一位畏風自汗，頭痛脈緩的患者，竟然給患者開了桂枝湯，結果，患者服后，下咽而斃。不知道在霜降后，春分前，有的患者會出現伏暑證、伏寒證，兩者的表現大體相同。粗心大膽是導致醫療事故的主要原因。

2.3 實事求是 疾病很多，癥狀千差萬別，臨床一定要分析病因，尋找病源。遇到難點、疑點，百思不得其解時，不妨對患者直言相告，或者是推薦更高明的醫生診治。千萬不可因為面子而固執己見，應該考慮時間、地點、患者體質等不同情況，區分患者的家庭條件和生活工作環境，不要生搬硬套古人的經驗，削足適履，以身試藥。

2.4 坐鎮從容 “治病如救火”，要爭分奪秒，抓緊時間，把握最佳治療時機。但是，要忙而不亂，快而有序。否則就會忙中出錯。治療過程中也要沉穩，不可過求速效，迎合患者。例如臌脹、中風、痹病、痿病等，都因臟腑虛損，日積月累經年而成，短期治療很難奏效，臨床要“有方有守”。如果自以為是，驕傲逞能，性情急躁，以求速效則心不沉穩；患者沒耐心堅持治療則“恨病吃藥”，這些都于患者有害無益。

2.5 沉潛專一 “學貴沉潛，不容淺嘗者問津；思貴專一，不容浮躁者涉獵”[1]。醫生要遠離世俗的誘惑與干擾，閑來當怡神養性，深思醫理，精研醫書，體會其中的微言大義。如此日積月累，臨床上自然會思維順暢，遇到疑難怪病，也能專心思考，做到胸有成竹。只有發揚“為學日益，為道日損”的治學精神，不斷改正自己的缺點，才能逐漸提高診療水平。

3 能合脈色，可以萬全

脈診是中醫學獨特診療的技術之一，毫無疑問，每一位中醫都應該認真學習，反復實踐，用心體會中醫脈學的精妙之處。

許多患者在看中醫時，喜歡先讓醫生診脈，所謂“病家不用開口，醫生診脈便知”。有些醫生為了提高自己的知名度，取信于患者，臨床上三緘其口，單憑診脈就處方用藥，這些都應該改正。清·陳修園在《醫醫偶錄》中明確指出：“據脈定癥，是欺人之論。”[2]清·王燕昌在《王氏醫存》中也確強調：“不須望、聞、問，但一診脈，即能悉其病者，欺人語爾。”[3]古代名醫，鮮有僅憑脈診而處方者。《友漁齋醫話》曰：“孫思邈，唐季之真人，其治人疾病，必詳問至數十語，必得其情而后已。何后人反智，以三部難形之脈，決人無窮之病，若非淺學無知，必遵古賢之訓。”[4]

中醫看病講究“四診合參”，主張“能合脈色，可以萬全”。《脈訣匯辨》謂：“望聞問切，猶人有四肢也。一肢廢不成其為人，一診缺不成其為醫。然必先望、次聞、次問而后切者，所重有甚于切也。”[5]《遜志齋集》曰：“臟腑而能語，醫師色如土。”[6]是對“據脈定癥”者的入骨諷刺！

經驗豐富的醫生可以以脈診為重點診病，但在診療時，無形中仔細揣摩，認真觀察，詳細收集各種臨床信息，四診合參，綜合分析，全面把握，對病情有個整體了解，以增加診斷治療的準確性，只不過是患者沒有察覺罷了，這是應該說明的。因此，患者就醫時，一定要詳細敘述病情，不要隱瞞，更不要抱著考核醫生水平的心理，一言不發，聽憑醫生診脈。蘇東坡的體會是：“吾有疾病，必盡告醫，使其了然于心，然后參以脈。今人以脈試醫，猶以身試藥也。”[7]

4 小結

中醫診病之道、療病之道固然可以解決許多臨床問題，但是，防病之道也不能忽視。誠如《呂氏春秋》所說：“生則謹養，謹養之道，養心為貴。”[8]清·石芾南《醫原》曰：“以心醫心之法，乃是最妙上乘。”[9]此觀點蘊含有診病之道、療病之道、防病之道。

單純治病而不知調心，軀體癥狀固然可以緩解，但心理痼疾卻難以消除；只會調心而不懂醫藥，同樣收不到應有的療效。清·程文囿《醫述》曰：“今之醫者，惟知療人之疾，而不知療人之心。”[10]是對兩者關系的精彩解讀。

高明的醫生治病，決不單純依靠醫療手段上，而是配合心理治療，通過心理開導，情緒疏通，使患者心情舒暢，信心增強，用藥治療起到事半功倍的效果。診療過程中如果面對患者一言不發，即使診斷準，用藥精，藥證相符，收效也慢。

診療結束后應為患者開出兩張處方：一張用以治病，一張用以調心。醫生要兩者并重對待，患者要積極配合，嚴格遵守。《淮南子·繆稱訓》謂：“心治則百節皆安，心擾則百節皆亂。”[11]元·羅天益《衛生寶鑒》曰：“心亂則百病生，心靜則萬病息。”[12]對中醫診療提出的另一種要求。

[1] 清·程國彭.醫學心悟[M].北京：人民衛生出版社，2006：11.

[2] 清·陳修園.醫醫偶錄[M].見裘慶元輯.珍本醫書集成（第4冊）醫案、雜著類.北京：中國中醫藥出版社，1999：865.

[3] 清·王燕昌.王氏醫存[M].南京：江蘇科學技術出版社，1983：66.

[4] 清·黃退庵.友漁齋醫話[M].見曹炳章原輯.中國醫學大成8醫案醫話分冊.北京：中國中醫藥出版社，1997：762.

[5] 清·李延昰.脈訣匯辨[M].上海：上海科學技術出版社，1963：21.

[6] 明·方孝孺.遜志齋集[M].寧波：寧波出版社，2000：198.

[7] 清·程杏軒.醫述[M].合肥：安徽科學技術出版社，1983.：130.

[8] 戰國·呂不韋.呂氏春秋[M].延邊：延邊大學出版社，2000：31.

[9] 清·石芾南.醫原[M].南京：江蘇科學技術出版社，1983：89.

[10] 清·程杏軒.醫述[M].合肥：安徽科學技術出版社，1983：108.

[11] 淮南子·繆稱訓[M].長春：北方婦女兒童出版社，2006：79.

[12] 元·羅天益.衛生寶鑒[M].北京：人民衛生出版社，1963：78.