上尿路結石腔鏡微創治療進展

黃勇平

尿路結石是泌尿系統常見的疾病之一，可分為腎和輸尿管的上尿路結石及膀胱和尿道的下尿路結石，臨床上以上尿路結石為多見。雖然尿路結石是一種古老的疾病，人類對尿路結石也認識較早，但由于受到各種條件的限制，在很長的一段時間內對尿路結石的治療仍停留在藥物保守治療和開放手術治療階段，直到上世紀80年代初體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的出現，為尿路結石的治療帶來了革命性的變化，這種新技術的開展開創了人類醫學史上微創治療結石的先河。近年來，隨著科技的不斷進步，設備的不斷推陳出新，上尿路結石的微創治療尤其是腔鏡微創治療技術得到快速發展。目前，上尿路結石的腔鏡微創治療方法包括輸尿管鏡取石、碎石術，經皮腎鏡取石術、碎石術(PCNL)，微創PCNL和腹腔鏡切開取石術等，本文結合國內外相關文獻就上尿路結石腔鏡微創治療進展進行綜述。

1 輸尿管鏡(URS)取石或碎石術

輸尿管鏡的應用歷史可以追溯到20世紀60年代末，但由于當時使用的是輸尿管軟鏡，該鏡沒有沖水通道，視野清晰度差，工作通道狹小，使輸尿管軟鏡僅局限于檢查而未能廣泛應用，直到20世紀70年代末輸尿管鏡才開始應用于臨床治療，經過30余年的不斷改進，不論從輸尿管鏡的管徑、光學系統、可操作性，還是輔助設備等方面都有了很大的進步，特別是20世紀90年代以來，取石及碎石設備不斷推出，目前世界各地已廣泛應用輸尿管鏡進行上尿路結石的微創治療。

目前臨床應用的輸尿管鏡種類繁多，但根據鏡體的可曲與否可分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡三大類，新機型的研制則主要集中在軟性輸尿管鏡和半硬性輸尿管鏡的研制上。半硬性輸尿管鏡因具有一定的柔韌性，管徑雖小(7.5Fr)，但有相對較大的操作空間和良好的光學系統［1］，操作更加方便，因此，半硬性輸尿管鏡已開始被臨床推廣應用。

ESWL是治療輸尿管結石最安全、有效的方法之一，國外報告失敗率為5%［2］，理論上所有的輸尿管結石均可以采用ESWL進行治療，但對于結石較大、結石嵌頓或肉芽包裹、患側腎功能差的患者，結石擊碎后不但無法散開、排出困難，而且可能加重腎功能的損害;輸尿管中段結石也因定位欠佳、能量因腸氣或髂骨影響而損耗過多，碎石效果不理想;育齡女性也不宜采用ESWL治療［3-4］。對于ESWL定位困難或治療失敗以及治療后形成石街的患者，采用輸尿管鏡技術取石或碎石則較易成功［5-7］。

輸尿管鏡下取石的方法主要有套石籃取石法和鱷嘴鉗取石法，經輸尿管鏡碎石的設備則有液電、超聲、氣壓彈道及激光碎石等。液電碎石裝置是通過電極尖端的電流放電產生空化氣泡，誘發形成沖擊波而粉碎各種結石，在治療過程中容易造成內鏡及輸尿管的損傷，因此，目前臨床很少應用。傳統的超聲功率低，對大多數硬質結石碎石效能較差［8］，因此也較難被臨床醫師接受。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術自上世紀90年代初開始出現以來便以其設備簡單、損傷小、價格低廉［9］等特點，很快得到推廣應用。其工作原理是壓縮空氣經空氣注入口進入彈道內，使子彈體高速運動反復撞擊碎石裝置手柄內的碎石探桿，使探桿產生縱向振動擊碎結石，碎石效率高，是臨床應用較為廣泛的碎石裝置之一。缺點是碎石過程中易發生結石移位，處理息肉包裹的結石也較困難［10］。另外，目前尚缺乏適用于軟鏡的碎石探桿，在一定程度上限制了氣壓彈道碎石器的應用范圍。

自1995年以來，鈥激光已逐漸被廣泛應用于泌尿系結石的治療。鈥激光是以鈥為激發介質的固態脈沖式激光，波長為2100 nm，其光波可經石英纖維傳導，能粉碎任何成分的尿路結石，并具有精確切割組織和凝固止血等功能，特別適用于各種內鏡治療。研究資料表明，輸尿管鏡下鈥激光處理輸尿管結石的療效優于ESWL和氣壓彈道碎石［11-12］，甚至采用軟輸尿管鏡和鈥激光治療腎結石亦取得滿意效果［13］，鈥激光不僅可以擊碎結石，還能切除息肉及切開狹窄的輸尿管壁而達到類似于開放手術的效果。但其應用于碎石過程中的主要缺點是有潛在的切割軟組織能力，可因操作不當而造成輸尿管黏膜損傷、穿孔和狹窄［14］。于2001年被批準進入臨床的U100激光又稱雙頻雙脈沖激光，是二種波長分別為1064 nm的紅光和532 nm的綠光，其碎石原理為機械能而非熱爆式，碎石效率高，因人體正常組織不能吸收該波長的激光，因此，U100激光對周圍組織不產生熱效應，不會造成尿路管壁損傷［15］，也不會熱灼損壞輸尿管鏡面，但也因此不能燒灼合并的息肉和切開狹窄通道。

2 PCNL及微創PCNL

PCNL于20世紀80年代中期開始在歐美一些國家開展，手術需要建立24～34 F工作通道，術中易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸引起大出血，同時由于早期碎石清石設備較落后，導致手術時間長，術后并發癥及結石殘余率高，從而影響了該項技術的臨床推廣應用。近20年來，隨著各種腎鏡的改進、激光、超聲、氣壓彈道碎石技術的開展，PCNL得到了廣泛應用。針對傳統PCNL工作通道大及并發癥重等不足，李遜等［16］1992年開始采用經皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石、取石術并獲得成功，隨著技術的日趨成熟和設備的改進，繼而提出了微創PCNL方法，即建立經皮腎工作通道為F14或F16，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，結合氣壓彈道碎石或鈥激光治療腎結石或輸尿管上段結石，結果表明，微創PCNL較標準PCNL易于掌握、成功率高、并發癥低。1997年Jackman等［17］介紹了微創腎鏡取石術，但僅用于治療＜2 cm的腎結石或小兒腎結石，缺點是視野小、對大結石治療時間過長，仍不能完全替代標準腎鏡治療復雜性腎結石。近年來，Wolf公司推出了外鞘為F20.8～24的新型腎鏡，操作通道可達F10.5，兼顧了標準腎鏡的大通道和微造瘺技術的優點，是目前較理想的腎鏡［18］。臨床研究表明［19-20］，采用新型腎鏡聯合瑞士 EMS第四代碎石清石系統微創治療腎及輸尿管上段結石，可提高碎石和清石率，縮短手術時間，降低術后并發癥。此外，PCNL聯合軟鏡是上尿路結石微創治療的進展之一。常用的軟鏡有兩種，一種是軟腎鏡(軟膀胱鏡)，另一種是軟輸尿管鏡，聯合軟鏡的優勢是提高了結石取凈率，減少穿刺通道，從而降低并發癥的發生，但操作較復雜，費用較高［21］。

3 腹腔鏡切開取石

近年來，隨著ESWL和腔內泌尿外科技術的發展，特別是PCNL(mPCNL)及URS技術的廣泛應用，加上腹腔鏡技術的日趨成熟，開放手術在上尿路結石的應用已顯著減少。各種原因無法行ESWL、PCNL(mPCNL)及輸尿管鏡取石或治療失敗的腎外型腎盂結石，較大較硬或嵌頓時間長以及肉芽增生明顯的輸尿管結石都是腹腔鏡切開取石術的手術適應證［22］。手術路徑分為經腹腔路徑和經腹膜后路徑，前者操作空間大，解剖標志清楚，可以同一切口同時處理雙側腎及輸尿管上、中、下段結石，但對腹腔污染大，有損傷腹腔臟器及術后腸粘連的潛在危險。而后者雖然操作空間小，但入路直捷，泌尿外科醫師對該路徑較熟悉，很容易顯露腎臟及尋找輸尿管，因此，目前大多數臨床醫生采用此路徑進行手術并獲得滿意效果［23，24］，與開放手術相比，該技術具有創傷小，恢復快，并發癥少等優點，但較ESWL、PCNL和URS復雜。因此，只有在不宜上述治療或治療失敗才宜選用。

4 結束語

展望未來，隨著科技的不斷進步、新技術和新設備的不斷涌現，相信上尿路結石腔鏡微創治療的適應證將更為廣闊、治療手段將更為豐富、療效更為可靠，為臨床治療帶來等多的選擇，給患者帶來福音。

［1］ Dagnone AJ，Blew BD，Pace KT，et al.Semirigid ureteroscopy of the proximal ureter can be aided by external lewer-abdominal pressure.J Endourol，2005，19:342-347.

［2］ Turk TM，Jenk insAD.A com parison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotrip sy for the treatment of distal ureteral calculi.J Urol，1999，161(1):45-47.

［3］ 蔡行正，田武漢，余瓊，等.ESWL的并發癥.中華泌尿外科雜志，1991，12:188.

［4］ 唐權，黃偉佳，劉平，高興成，汪中揚.ESWL治療輸尿管結石失敗原因分析及治療方案選擇.現代泌尿外科雜志，2004，9(1):22-23.

［5］ 劉雙林，王志華，胡志全，等.輸尿管鏡鈥激光聯合兩重雙J管引流術處理ESWL治療失敗的輸尿管結石.臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):99-100.

［6］ 高鵬，吳忠，姜昊文，等.輸尿管鏡下鈥激光治療ESWL后輸尿管石街的療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2011，26(12):925-929.

［7］ 譚一偉，張冠，劉乃波，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療體外沖擊波碎石術失敗后輸尿管結石.中國內鏡雜志，2009，15(1):71-73.

［8］ Hofmann R，Weber J，Heidenreich A，et al.Experimental studies and first clinical experience with a new lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy.Eur Uro，2002，42(4):37.

［9］ Harald S，Garald H，Marco P，et al.The swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration.J Urol，1993，149:15-18.

［10］ 徐曉龍，張朝峰，楊光，等.鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石療效比較.中國內鏡雜志，2010，16(9):912-917.

［11］ 孫星慧，林文洪，吳衛真，等.輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管結石效果的比較(附1035例報告).中國微創外科雜志，2009，9(3):216-218.

［12］ 袁潤強，魏佳莉，李志堅，等.鈥激光、ESWL、氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2001，16(11):456-457.

［13］ 孫穎浩，戚曉升，王林輝，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附51例報告).中華泌尿外科雜志，2002，23(11).681-682.

［14］ Marks A J，Teichman J M.Lasers in clinical urology:state of the art and new horizons.World J Urol，2007，25(3):227-233.

［15］ 劉志，沈宏亮，陳永驀，等.雙頻雙脈沖激光與欽激光碎石術治療上尿路結石的比較.臨床泌尿外科雜志，2008，23(12):912-914.

［16］ 李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石(20年經驗).北京大學學報(醫學版)，2004，36(2):124.

［17］ Jackman SV，Hedican SP，Peters CA，et al.Percuaneuos nephrolithotomy in infants and preschool age children:experience with a new technique.Urology，1998，52(4):697.

［18］ 李建興，牛亦農，田溪泉，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的安全性及療效分析.中華醫學雜志，2006，86(28):1975-1977.

［19］ 焦湘，張雪培.經皮腎鏡第四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石136例療效分析.臨床醫學，2011，31(5):34-35.

［20］ 成澤民，王海，杜義堂，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療腎結石及輸尿管上段結石.四川醫學，2011，32(3):337-339.

［21］ 趙春明，米其武，王衛峰，等.單通道經皮腎鏡取石術結合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):111-112.

［12］ Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term followup.BJU Int，2002，89:339-343.

［23］ 薛波新，單玉喜，崔勇，等.后腹腔鏡下腎盂、輸尿管切開取石術75 例.江蘇醫藥，2008，34(12):1283-1284.

［24］ 鄭珉，陳寅，陳軼欣，等.腹腔鏡手術治療鹿角形腎結石33例臨床報告.浙江中醫藥大學學報，2011，35(5):691-693.