老年性高血壓的臨床現狀與研究進展

盧士建 王學磊

1 老年性高血壓的定義與現狀

歐美國家一般以65歲為老年界限。我國根據1999年WHO/ISH高血壓防治指南［1］，將60歲以上、血壓持續或三次以上非同日坐位血壓收縮壓～140 mm Hg和(或)舒張壓～90 mm Hg，定義為老年高血壓。

眾多試驗結果顯示，老年高血壓患者能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率仍較低。在我國僅有32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。

2 老年高血壓的臨床特點

2.1 收縮壓增高為主 收縮壓是心腦血管意外的重要預測因子。老年人的收縮壓隨年齡增長而增加，而舒張壓則隨年齡而降低。越來越多的臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、冠心病等比舒張壓有更強的相關性。因此，老年收縮期高血壓是嚴重威脅老年人健康的疾病，其占老年高血壓總數的 60%［2］。

2.2 脈壓差較大 老年人血管彈性減弱，故此類人群的脈壓差增大。而脈壓差增大又是重要的心血管事件的預測因子。

2.3 血壓晝夜節律異常 正常人的血壓晝夜節律呈杓型變化，血壓變化幅度在10%～20%之間。而老年高血壓患者的血壓非杓形變化者超過60%，這使心腦血管意外的發生率顯著增加［3］。相比年輕高血壓患者，老年人的靶器官損害程度與晝夜節律更為密切。

2.4 并發癥多 老年高血壓常伴發高血脂、高血糖、動脈粥樣硬化、老年癡呆等。這就增加了治療和預防疾病的難度，也增加了心血管病的死亡率。

3 老年高血壓的治療現狀

3.1 利尿劑 利尿劑作為老年高血壓患者的一線藥物，可以用來治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心衰、水腫的患者。有研究顯示［4］，小劑量噻嗪類利尿劑有利于降低腦卒中和冠心病事件的發生率及逆轉左室肥厚，且不良反應少。嚴重腎功能不全的患者應使用袢利尿劑。對于老年高血壓的特殊群體，利尿劑的使用應從小劑量開始，監測不良反應，防止低鉀血癥、高尿酸血癥的發生。

3.2 血管緊張素轉換酶抑制劑 適用于伴有冠心病、心功能不全、慢性腎臟疾病的老年高血壓患者，對高腎素分泌型患者療效尤佳。對代謝無不良影響，能逆轉血管和心臟的不良重塑，改善胰島素抵抗，預防和逆轉腎小球基底膜的糖化，改善蛋白尿患者的腎臟病進展［5］。有些患者可能出現刺激性干咳，少部分患者出現味覺異常、罕見患者出現血管神經性水腫等不良反應。

3.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 對腎臟有明顯的保護效應，特別是對糖尿病性腎病有逆轉作用。長期應用能逆轉左室肥厚和血管重塑。對糖脂代謝無不良影響，尚有促進尿酸排泄作用。

3.4 鈣拮抗劑(CCB) 由于其血管選擇性高、不良反應少等特點，目前臨床上主要使用長效二氫吡啶類CCB。對代謝無不良影響，更適合于代謝綜合征/胰島素抵抗的患者。因無絕對禁忌證，與其他藥物可以聯合應用，故推薦長效、血管選擇性高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基礎藥物。

3.5 受體阻滯劑 對老年高血壓患者的應用還存在爭議。現在建議應用于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者。禁用于二度及二度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可能引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常等，故應根據個體情況調節藥量。

3.6 受體阻滯劑 對于老年患者，易致體位性低血壓，故一般不作一線藥物使用。由于受體阻滯劑對老年前列腺增生有治療作用，所以合并前列腺增生的患者可優先選用。使用時從小劑量開始，經常監測立位血壓。

4 老年高血壓治療的新突破

20世紀90年代初，初步確立了老年高血壓患者降壓的目標水平，收縮壓(SBP)140～150 mm Hg，舒張壓(DBP)＜90 mm Hg但不低于65～70 mm Hg。國內外的研究表明血壓不穩定可導致器官損傷［6］。至于長期應用中究竟哪些藥物能使血壓不穩定，鑒于技術復雜，尚缺乏系統研究。目前應盡可能減少人為因素造成的血壓不穩定，故長效制劑應列為首選。

4.1 腎素抑制劑 腎素為一內切肽酶，作用于RAS系統的第一個限速步驟，抑制腎素活性可以從第一個環節來阻斷RAS系統而達降壓目的。最近開發了新的非肽類腎素抑制劑如A-74273、CI992等，療效穩定，克服了一代藥口服無效等缺點。

4.2 內皮素(ET)受體拮抗藥 內皮素是一類作用強大的內源性血管收縮因子，目前出現的內皮素受體拮抗劑主要有:肽類的ETA受體拮抗劑BQ-123和FK139317，非肽類ETA/ETB受體拮抗劑有RO470203和SB209670等。

4.3 鉀通道開放劑 鉀通道開放劑可使血管平滑肌鉀通道開放，血管舒張、血壓下降。主要有吡那地爾、二氮嗪、BPDZ79等。

4.4 神經肽Y2受體抑制劑 代表藥物有Leu-Pro-NPY是一種活性較強的肽類Y2受體拮抗劑，benextramine、HE90481及-trinositol是非肽類的Y2受體拮抗劑。其中-trinositol是目前開發的最有前景的一個。

4.5 咪唑啉受體激動劑 近年有研究發現，某些藥物能特異性識別并結合腦干孤束核的咪唑啉Ⅰ受體，并引起Ⅰ受體的興奮，起著抑制去甲腎上腺素釋放的作用，導致血壓下降。代表藥有莫索尼定、利孟尼定等。

4.6 作用于五-羥色胺(5-HT)受體的藥物 通過介導激動5-HT1A受體而發揮降壓作用。烏拉地爾、酮色林等一大批藥物已用于臨床。

4.7 糜酶抑制劑 近年發現ATⅡ的生成僅有少部分通過ACE途徑，而大部分通過非ACE途徑，如糜酶、激肽釋放酶等，其中最主要的是糜酶途徑［7］。

4.8 基因治療 目前已從基因增強和基因抑制兩個方面入手研究。基因抑制主要采用反義技術和decoy技術，研究工作主要集中在血管緊張素肽原和AT1受體的抑制。基因增強方面采用人組織激肽釋放酶基因治療高血壓。

5 結束語

高血壓對老年人的危害更大，老年高血壓患者發生靶器官損害及相關死亡的危險性顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得比年輕患者更大的益處。在長期臨床實踐中，老年高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達標率極低。因此，老年高血壓患者的防治工作任重道遠，亟待加強。

［1］ Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the management Of Hypertension.Med J Aust，1999，171(9):458-459.

［2］ Lloyd-Jones DM，Evans JC，Levy D.Hypertension in adults across the age spectrum:current outcomes and control in the community.JAMA，2005，294:466-472.

［3］ 中國降壓治療預防腦卒中再發作研究協作組.腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發的關系.中國循環雜志，2003，18(4):284-287.

［4］ Carter BL，Ernst ME，Cohen JD.Hydrochlorothiazide versus Chlorthalidone:evidence Supporting their interchange-ability.Hypertension，2004，43:4-9.

［5］ 楊寶峰.藥理學.7版.北京.人民衛生出版社，2008:220-225.

［6］ 王學磊，曹中朝.血壓變異性的研究進展及臨床應用.醫學綜述，2006，12(16):985-986.

［7］ 曹玉書，繆朝玉，尹世達，等.卡托普利和安體舒通對自發性高血壓大鼠心肌膠原的作用.高血壓雜志，1997，5(1):79.