胸部穿透傷217例救治與護理體會

張在玲

胸部穿透傷是心胸外科的常見急癥，文獻報道［1］占50%左右，是指銳器、槍彈等投射物穿透胸壁及胸膜腔或胸腹腔內臟器，胸膜腔與外界存在開放性通道，傷情重且復雜，變化快。可能損傷胸壁軟組織、肋間血管、支氣管、肺、心臟大血管，食管、膈肌、肝脾、胃等呼吸循環消化多系統重要組織、臟器，影響患者心肺功能，現回顧性分析2005年1月至2011年12月我科收治的217例胸部穿透傷的臨床資料，探討胸部穿透傷的診斷救治、護理要點，報告心得體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男151例，女66例，年齡17～59歲，平均年齡24.3歲，銳器刺傷198例，砍傷9例，受傷部位:左胸121例，右胸96例，單純氣胸16例，血胸23例，血氣胸109例，肋骨骨折3例，術中發現肺裂傷37例，支氣管斷裂7例，心臟、大血管裂傷26例，膈肌裂傷21例，肋間血管斷裂17例。合并腹部臟器破裂14例，合并其他部位如頭面部、四肢損傷62例，受傷到就診時間20 min～36 h，平均37 min。

1.2 方法 局麻下單純清創縫合37例，清創縫合加胸腔閉式引流87例，局麻下胸腔鏡下探查13例，全麻下胸腔鏡下肺裂傷修補17例，剖胸探查1例，其中肺裂傷修補37例，肺葉切除術2例，支氣管修補7例，心臟修補26例，胸主動脈修補1例，膈肌修補21例，剖腹探查14例。

2 結果

本組治愈211例，并發肺不張9例，死亡6例，死亡原因為:失血性休克、多心腔傷。

3 討論

3.1 診斷，快速正確的診斷至關重要，根據患者傷情選擇必須的輔助檢查如X線攝片、腹部B超，上胸部穿透傷，背部穿透傷除外大心臟血管、食管損傷，下胸部穿透傷可行胸部、腹部CT除外內臟破裂，心臟投影區穿透傷根據病情行床旁心臟彩超檢查，除外心包填塞，避免漏診，生命體征不穩定時，邊診斷邊治療。

3.2 本組肺損傷37例，臨床表現為血氣胸、失血性休克、咯血。對6例患者，血流動力學穩定，我們應用胸腔鏡探查，發現肺裂傷表淺，經止血、修補治愈。對3例胸腔鏡探查發現裂傷較深，中轉為開胸手術，31例胸腔中、大量積液，血流動力學不穩定，入院后立即去手術室積極剖胸探查，盡可能保留肺葉，敞開傷道，止血，修復裂傷的支氣管，肺葉切除1例，肺楔形切除4例。

3.3 本組穿透傷中有24例心臟大血管穿透傷，17例傷口位于心前區、胸骨旁，5例在劍突下，2例在左側側胸壁，為左心室心肌損傷。21例去手術室在全麻下行心臟修補術，3例行急診床旁開胸止血術。2例死于失血性休克，1例死于多心腔傷。

3.4 我們體會，若心臟穿透傷后血液流出心包腔，未形成心臟壓塞，主要臨床表現為失血性休克，部分患者立即大量失血。急救措施為:積極抗休克治療，迅速建立兩條靜脈通道，加壓輸液，輸入血液代用品或血漿、全血，應用升壓藥物，補充血容量，維持循環穩定。若患者生命體征相對平穩，可抗休克的同時轉運入手術室治療。若患者處于瀕死狀態或接近診室時尚有生命體征，救治醫護人員不應求助如床邊心臟彩超類的輔助檢查或放棄救治，快速診斷后，需就急診室經前外側切口一次性進胸手術，與建立靜脈通道、氣管插管同時進行，不必苛求無菌操作，因為只有快速縫合心臟及合并傷破裂處，才能控制出血，挽救患者生命。

若心臟穿透傷后血液積存于心包腔內，形成心包填塞，心包填塞對心臟裂口有壓迫止血作用，阻止心臟裂口持續大量出血，臨床表現相對平穩，延長了救治時間。但不利的一方面是心包填塞使心臟的舒張受限，回心血量下降，如果心臟裂口較大，繼續出血，心包腔內的壓力加上傷口阻力大于心腔內壓力時，心臟壓塞進行性加重，典型表現為Beck'三聯征(心音遙遠、中心靜脈壓上升、動脈壓下降)，該型容易出現心搏驟停或當心包破口的血塊脫落時轉變成重度的失血性休克，患者突然出現休克表現，病情惡化。心包穿刺對典型的BEC三聯征是一個重要的診斷和暫時性治療手段，但當心包腔內血塊凝結時，心包穿刺很難抽出，可能出現假陰性及醫源性損傷，延誤診斷與救治。對心包填塞，Mattox［2］等提出延遲復蘇概念，心臟壓塞時大量擴容非但不能增加心排出量，反而可因心內壓升高和凝塊脫落而誘發致命性再出血，不主張快速給予大量液體和血管活性藥物進行立即復蘇。

心內結構損傷或多個部位的房室損傷，稱為復雜性多發性心臟傷，此類心臟損傷，因傷勢嚴重，修補難度大，死亡率高。過多的輔助檢查，則會坐失搶救機會［3］。應立即行急診室剖胸術，在此類創傷急性期，若合并室間隔穿孔，修復心臟表面傷口后循環穩定者可選擇二期手術，對合并心內瓣膜損傷、冠狀動脈斷裂、大血管損傷，可行體外循環手術［4］。

3.5 腹腔臟器損傷 下胸部穿透傷往往穿透膈肌導致腹腔臟器損傷，如果此時醫護人員只重視胸部傷情，容易漏診腹部傷情，對傷口清創時沿傷道常規擴創，不可僅僅縫合口處皮膚，如果發現患者膈肌破裂，我們的處理方法為請普外科會診根據病情行剖腹探查術，修補腹腔臟器。

4 護理體會

4.1 監護患者心電活動，觀察生命體征，早期抗休克，先晶體后膠體，迅速建立2條或2條以上的靜脈通路，深靜脈穿刺，搶救過程中保持輸液通暢，加壓輸血，糾正過低的血容量。對心包填塞的患者，重視延遲性復蘇，維持基本的灌注壓，將收縮壓控制在80～90 mm Hg之間，避免腦、心等重要器官因長時缺血、缺氧發生不可逆損害，準確記錄出入量，防止MODS。

4.2 保持呼吸道通暢，必要時應用呼吸機輔助呼吸，胸部穿透傷后氣道內分泌物增多，患者疼痛不能有效咳嗽、咳痰，容易造成肺不張、肺部感染，醫護人員應向患者講明咳嗽、咳痰的重要性，協助患者有效咳嗽、排痰。必要時應用振動排痰機協助患者排痰。霧化吸入時讓患者深吸氣末稍作屏氣，使氣霧進入細支氣管、肺泡內。定時聽診雙肺呼吸音，指導肺不張的患者練習吹氣球，必要時行纖支鏡下吸痰，促進肺復張。

4.3 爭分奪秒，盡快交叉完成交叉配血，備皮、導尿等術前準備，注意多發傷的救治與護理。

4.4 定時向遠端擠壓胸管，保持胸腔閉式引流通暢，水封瓶低于胸部60～100 cm，引流管下口浸入水中3～4 cm。時刻觀察水柱波動情況，取半臥位，使膈肌下降，肺部擴張，有利于引流。每日更換引流瓶生理鹽水一次，對漏氣患者，更換水封瓶內生理鹽水時不可夾閉引流管，避免張力性氣胸，嚴格無菌操作，防止引流液回流。拔管前復查胸片，肺膨脹好后，再拔管。

4.5 心理護理 主動與患者及家屬進行醫患溝通，告知治療措施，緩解患者緊張、焦慮情緒，使患者有安全感，樹立信心，配合治療，隨時記錄各種治療與搶救情況。

5 小結

通過對胸部穿透傷的救治與護理，體會到醫護人員必須具備極強的工作責任心和專業素質，才能及時、準確的判斷傷情，實施救治，爭分奪秒的搶救患者生命。

［1］ 何鵬.重癥胸部創傷救治.北京:人民軍醫出版社，2002，1-2，16.

［2］ Mattox KL，Hirehherg A，Wall M.Alernate approacher to resuscitation.In:Ivatury RR，Cayten CG，ets.Penetrating trauma.New York:Willianms＆Wilkins，1996:195-206.

［3］ Gao J，Gao YH，Wei GB.Penetrating chest wounds:24 years experience.world J Surg，2001，25(13):1145-1149.

［4］ 蔣振斌，周光華，范青，等.心臟創傷22例的診斷和處理.中華創傷雜志，1995，11:359-360.