成人原發縱膈淋巴結結核CT表現及誤診分析(附5例報告)

劉琳香

原發縱膈淋巴結結核以往好發于兒童，成人少見，近年來隨著兒童計劃免疫的全面實施，其發病率明顯降低，成人發病率相對增加，臨床及普通CT缺乏特異性，誤診率較高，筆者收集經病理證實的成人縱膈淋巴結結核5例，分析其影像特征，以提高該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例成人縱膈淋巴結結核病患者，男2例，女3例，年齡在26～52歲，中位年齡32歲。1例乳腺癌病史2年，其余4例均無原發腫瘤病史。5例中3例表現為乏力，1例伴有盜汗，1例因肺部炎癥而咳嗽、發熱，2例體檢胸片發現縱膈影增寬而行CT檢查。

1.2 檢查方法 5例患者中2例行普通CT檢查，3例行64層螺旋CT平掃及增強掃描，設備使用西門子雙排CT及美國GE64層螺旋CT(LightSpeedVCT)，平掃采用自肺尖至肺底的層厚5 mm、間隔5 mm連續掃描，螺距為1.25，掃描條件:120 kv，350 mA，造影劑選用碘海醇(300 mg/ml)100 ml，注射流率3.0～3.5，于注射后30s、2 min、及4 min進行三期掃描。

1.3 誤診情況 2例考慮縱膈淋巴結結核，1例考慮轉移瘤，1例考慮結節病，1例考慮淋巴瘤，誤診時間1～4個月。

2 結果

2.1 CT平掃 5例共發現短徑＞1 cm的腫大淋巴結23個，均呈類圓形或橢圓形，其中1例各僅有1個腫大淋巴結，其余4例均為多發腫大淋巴結，有4例18個淋巴結邊緣光滑清楚，1例(5個)腫大淋巴結有融合呈不規則形，邊緣模糊或與周圍粘連。累及右側縱膈3例，兩側縱膈2例，累及雙側肺門1例，單側肺門2例，最大淋巴結約3.5 cm，CT平掃均表現為等密度，中央有低密度1例，1例肺門淋巴結鈣化。5例患者肺內均未見明顯異常。4例患者經纖維支氣管鏡穿刺活檢證實，1例經縱隔檢查證實為結核。

2.2 CT增強掃描 3例12個腫大淋巴結行增強掃描，2例8個淋巴結均呈典型的邊緣環形強化，CT值71～98 HU，平均83.2 HU，中央無強化或強化不明顯，CT值18～42 hU，平均28 hU。1例表現為不均勻強化。

3 結論

縱隔淋巴結結核為縱隔淋巴結腫大較為常見的疾病之一，胸部CT檢查對發現病變具有重要意義，有助于明確腫物與周圍組織器官的關系。并可推斷腫物的性質，有助于鑒別囊性，實性病變［1］。但其表現往往特異性不高，需與淋巴瘤、結節病、淋巴結轉移瘤和巨大淋巴結增生癥等疾病鑒別［2］。結合本組病例CT表現并結合文獻報道，其影像學表現有以下幾方面特點:①好發于中、青年［3］，腫大淋巴結以多發為主，單側多于雙側，多累及氣管周圍，右側多于左側，文獻報道這可能與肺的淋巴引流及右側縱隔組織松軟等有關。②腫大淋巴結形態多較規則，邊界清晰或不清晰，病變早期較少融合，后期相鄰區域淋巴結因包膜破潰也可融合為較大不規則團塊。③腫大淋巴結CT平掃多表現密度均勻，部分較大病灶因中央壞死可出現稍低密度區，CT增強掃描均可明確顯示病變強化特征，即結節狀、環狀［4］、分隔狀及不均勻強化，薄壁或者厚壁環形強化具有特征性［5］。其病理基礎為:淋巴結融合壞死，其間有含淋巴細胞、上皮細胞及含豐富毛細血管的肉芽組織分隔，均勻結節狀強化多見于直徑小于2.0 cm病灶，環狀強化及分隔狀強化多見于直徑大于2.0 cm病灶，而不均勻強化則以融合淋巴結常見。

3.1 早期確診較困難的主要原因 ①癥狀不特異，發熱、咳嗽、胸痛、氣促、消瘦等，因腫大的縱隔淋巴結壓迫食道，部分患者有進食梗阻感。易解釋為其他疾病(如肺癌、結節病等)。結核，結節病、惡性淋巴瘤和淋巴結轉移癌等都是引起縱隔淋巴結腫大的重要病因。②外周淋巴結活檢陽性率不高，痰結核菌檢查常為陰性。③CT表現為單純肺門或縱隔淋巴結腫大，而無明顯的肺野結核改變，同時缺乏明顯的鈣化，部分病例沒做CT增強掃描，淋巴結相互融合，影響診斷，有時增強掃描特異性不高。④纖維支氣管鏡下通常以支氣管腔的外壓性狹窄或嵴突的增寬為主要表現，組織學或細菌學確診困難，不能提供更多的診斷信息。

3.2 減少誤診的對策 因縱隔結核容易引起誤診，我們應努力做到以下幾點:①平掃發現縱隔或肺門淋巴結腫大患者，均應行CT增強掃描，分辨縱隔淋巴結在增強CT掃描的形態、強化程度及方式，有利于做出正確的診斷及鑒別診斷。結核常侵犯多組淋巴結，單側多于雙側，右側多于左側［6］。②條件不允許時可先行診斷性抗結核治療，密切觀察隨診，尤其是熱退咳嗽及進食梗阻感減輕，腫大的縱隔淋巴結盡管沒有縮小，但CT值減小的液化區擴大。這是縱隔淋巴結核重要的診斷治療性依據。③有條件的單位應當積極開展經支氣管針吸術(TBNA)，尤其是CT引導下經支氣管針吸活檢術。④如技術條件允許，應動員患者進行縱隔鏡檢查術以取得病理依據。

［1］ 徐勇勝，范永琛，馬達智.支氣管淋巴結結核的鑒別診斷.中國實用兒科雜志，2007，22(12):953-955.

［2］ 劉莆庚，潘紀戊，關國庚.成人縱隔淋巴結結核的CT診斷.中華放射學雜志，2001，35(9):655-658.

［3］ 李雯，李輝，白洪忠，等.高分辨率CT在縱隔淋巴結核影像診斷中的應用價值.河北醫藥，2010，32(12):1608-1609.

［4］ Moon WK，Im JG，Yeon KM，et al.Mediastinal tuberculous lymphadenitis:CT findings of active and inactive disease.AJR Am J Roentgenol，1998，170(3):715-718.

［5］ Im JG，Song KS，Kang HS，et al.M ediastinal tuberct Lymphadenitis:CT manifestations.Radiology，2006，1:164-165.

［6］ 楊聲，郝風景，張力.肺門縱隔淋巴結結核的診斷與外科治療.中華結核和呼吸雜志，1995，4:230.