156例鼻內窺鏡術后局部創面處理觀察

劉志剛 袁文靜

鼻竇內窺鏡手術是治療慢性鼻竇炎，鼻息肉的一個十分重要的手段。它使鼻科學發生了徹底的革命。隨著這一技術的逐漸普及和廣泛應用，愈發顯示出它的優越性。但我們在臨床上存在這樣的錯誤認識:重手術，輕換藥，重治療，輕護理。我們更應該知道成功的手術僅是治療的一部分，術后的換藥及處理更有著非同尋常的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例鼻竇內窺鏡手術，其中男89例，女67例，年齡13～69歲，平均36歲;鼻息肉84例(中甲息肉樣變7例)，內翻乳頭狀瘤6例，慢性篩上頜竇炎53例，全組鼻竇炎(包括單雙側前組和后組鼻竇炎)5例，霉菌性上頜竇炎3例，上頜竇囊腫5例;術前均有不同程度的鼻塞，膿涕，頭部痛疼和，嗅覺減退，且均經過鼻竇內窺鏡檢查和鼻竇CT攝片證實。術中常規切除鉤突，清理篩泡，開放上頜竇自然口，引流額竇和蝶竇，盡可能清除病變，糾正變異，改善通氣，恢復正常解剖關系。

1.2 術后處理方法 術后的早期(一周內)進行鼻腔沖洗，待鼻腔內分泌物明顯減少或消失后，對鼻腔鼻竇進行局部換藥，一月內一次/周，三月內一次/月，六個月內一次/三月，一年內一次/六個月，清理鼻腔鼻竇內的分泌物，病變殘留，痂皮和增生的囊泡。

2 結果

一年后我們對于全部病例進行隨訪復查結果顯示，鼻息肉84例，治愈52例，顯效26例，有效6例。鼻內翻乳頭狀瘤6例，治愈3例，顯效2例，有效1例。慢性鼻竇炎58例，治愈52例，顯效5例，有效1例。霉菌性上頜竇炎3例及上頜竇囊腫9例全部治愈。綜有效率達到100%且無并發癥的發生。

3 討論

術后的規律的復診，清除鼻腔鼻竇內分泌物，處理增生的肉芽或水腫黏膜，控制感染，解除鼻腔粘連以及及時調整治療，對于提高臨床治愈率，有著重要的作用。

術后5～6周是鼻竇內分泌物較多以及竇內黏膜恢復教快的時期，也是防止鼻腔粘連，保持鼻竇引流通暢的重要時期，因此要求患者在此階段內保證每周接受一次臨床復查。以后將根據患者的恢復情況及局部和全身免疫狀況的不同分類情況對癥選擇治療方法。

鼻內窺鏡手術術后創面最常見的表現為竇內黏膜水腫，囊泡樣變鼻腔粘連，自然竇口和開窗口的閉鎖以及竇內殘留的持續感染等［1］。為此，術后換藥加強鼻腔清洗引流，合理用藥及清理局部增生組織，有效地控制感染，促進引流，縮短療程，提高治愈率，必要時可行修正性手術。

術后局部反應:纖維素膜和干痂的形成:術后24～48 h，取出鼻腔內填塞物。由于手術造成的創面或黏膜損傷，術腔內可有纖維素滲出而形成纖維素膜，并可有大量干痂形成。分泌物的潴留:手術造成暫時性黏膜纖毛功能障礙可使鼻竇內的(特別是上頜竇)陳舊性血液及分泌物滯留。黏膜水腫和不良肉芽生長。

術后局部創面的處理方法及步驟:術后的早期主要任務是積極進行術腔清潔。

鼻腔沖洗:作用:便于鼻腔清潔，減少術腔內結痂;促進分泌物的排出及黏膜炎癥，水腫的消除。方法:術后鼻腔填塞物取出后的次日，開始進行每日1～2次的鼻腔沖洗。每次清洗時，先用生理鹽水清洗鼻腔，之后根據術腔的黏膜狀況及分泌物的多少選擇相應的清洗液沖洗鼻腔。時間:根據術腔黏膜恢復情況及分泌物的多少而定。如術腔黏膜已上皮化，鼻腔內分泌物明顯減少或消失，可停止沖洗。

局部換藥:根據不同的情況進行處理。鼻內窺鏡術后2周內:此期間是創面干痂易于形成及術腔分泌物較多的階段，以加強術腔清潔及抗感染為治療原則。干痂的處理:常見于黏膜缺損處，多由陳舊血凝物凝結而成。在干痂形成的早期，因其與骨質緊密相貼，若強行撕撥，可能損傷周圍結構并破壞痂下愈合過程。所以對不妨礙通氣和引流的干痂，應待其逐漸與骨質分離后再去除。如果干痂位于通氣和引流的關鍵部位，則應盡早去除。分泌物的清除:篩竇術腔內的分泌物位于鼻內窺鏡直視下，較易吸出。應特別注意吸除上頜竇，額竇和蝶竇內的分泌物，必要時選擇30或70度的內窺鏡，以各種彎度的吸引器吸凈竇腔內的分泌物。鼻內窺鏡術后2周后:術后3～6周是黏膜恢復較快的時期［2］。臨床觀察到此階段術腔內最常見的表現是竇腔內黏膜水腫，囊泡樣變，肉芽組織過度增生;鼻腔或中鼻道瘢痕粘連;已開放竇口的狹窄或閉鎖。針對此病變特點，此階段的主要治療措施在于:積極清除術腔內的增生組織，保持已開放竇口的通暢引流;促使黏膜上皮化。術腔黏膜水腫，囊泡增生的處理:大部分病例竇腔內可出現不同程度的黏膜水腫，囊泡樣變，病變程度較重者上述情況尤易發生。黏膜水腫發生的原因考慮與局部炎癥刺激和變態反應有關。輕度黏膜水腫，未造成鼻竇引流障礙，復診時可不急于處理，在保證術腔正常通氣和引流的前提下，加強術腔藥物治療及鼻腔清洗即可，4～6周以后多可逐漸消退。黏膜水腫嚴重，有大的囊泡形成，肉芽組織增生明顯造成術腔狹窄傾向或竇口阻塞，則須在內窺鏡下多次鉗除。術腔粘連:是鼻內窺鏡術后的主要并發癥［3］，也是導致手術失敗的重要原因之一。誘發因素除手術技能原因外，鼻腔狹窄，中鼻甲形態和黏膜愈合功能不良，術腔感染，黏膜水腫和肉芽組織的過度增生等有關。因此復診時注意保持中鼻道術腔寬敞，加強術腔清理，控制肉芽組織過度增生和術腔感染，以及中鼻甲形態和位置的適度矯正為防止上述合并癥的關鍵。對于輕度粘連，可在鼻內窺鏡下分離粘連帶，并酌情在創面上貼敷明膠海綿，止血纖維，止血紗布等，注意收縮鼻腔，以促進創面愈合。對于已造成鼻竇引流障礙的廣泛粘連，則須在鼻內窺鏡下再次手術治療。中鼻甲的處理:黏膜腫脹，由于手術和術后的局部炎癥反應刺激，術后中鼻甲黏膜可發生不同程度的腫脹。有時中鼻甲頭端的腫脹黏膜遮擋中鼻道入口處，造成通氣和引流障礙。經鼻腔收縮和類固醇激素治療后仍不見好轉的病例，可適當去除肥厚腫脹的中鼻甲黏膜。位置外移，由于術中過多地去除中鼻甲基板，造成維持中鼻甲正常形態的支撐體破壞，導致中鼻甲向外“飄移”，減少了術腔，妨礙正常的通氣引流，并可能與術腔外側壁粘連。復診時可將中鼻甲向中隔側剝離，并在中鼻甲根部放置止血栓或油紗條等支持物，待中鼻甲形態固定后取出。若經上述處理仍不能固定中鼻甲，則應適當剪除。中隔病變的處理:由于術中部分或全部剪除中鼻甲，中隔黏膜對應中鼻甲處的黏膜不同程度的代償性增生肥厚，形成“中隔鼻甲”，若其過度增生，則會妨礙中鼻道術腔的引流，但若過度去除，可能造成更為嚴重的增生。因此，復診時，應適當地去除肥厚增生的“中隔鼻甲”，使其既適度代償增生，又保持術腔的通暢。竇口閉鎖的處理:也是造成手術失敗的重要原因。由于經手術擴大的自然竇口或開窗口在術后都有不同程度的縮小，所以術中必須保證竇口或開窗口足夠大，為術后的縮小留下余地。術后由于黏膜水腫造成的竇口狹小，可在水腫消退后恢復。如果竇口的狹窄已阻礙竇腔的通氣引流，則應擴大。若竇口閉鎖，開放困難或患者不能耐受，則須二次手術。

本組病例，經上述處理效果明顯，說明術后換藥的重要性。

［1］ 韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學.北京:人民衛生出版社，2000:199.

［2］ 許庚，李源，等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分及處理原則.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，4(34):302-305.

［3］ 王銀風，葉非常，等.功能性內窺鏡鼻竇手術前后鼻黏膜觀察.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，5(35):44.