ST段抬高型急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中無復流現象的處理

鄒瓊輝 馬偉東 新怡康

目前，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主張積極再灌注治療，包括溶栓和經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)，可使梗死相關動脈(infarct-related artery，IRA)開通，使缺血心肌得到充分再灌注［1］。PCI是ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocaredial infaction，STEMI)的梗死相關動脈(IRA)血運重建的首選方法，血流達到心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級被認為是成功再灌注的標志。但目前研究表明，一部分心外膜冠狀動脈血流達到(TIMI)3級的患者心肌水平并沒有得到有效的灌注。本文回顧性總結了2009年1月至2011年12月惠州市第一人民醫院共收治的18例STEMI患者急診PCI中無復流現象(No-reflow phenomenon，NR)的發生情況，并探討其處理方法，為今后的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月惠州市第一人民醫院共收治了220例行急診PCI治療的STEMI患者。STEMI診斷標準及急診PCI適應證參照文獻，患者均在發病后12 h內行PCI術。病例排除標準:①室間隔穿孔、心室游離壁破裂、二尖瓣脫垂等機械并發癥。②左主干病變、多支病變需要緊急外科處理者。③嚴重主動脈瓣關閉不全。④嚴重肝腎功能不全及其他終末期疾病。⑤不可逆性腦損傷或晚期癌腫。⑥胸腹主動脈瘤及外周血管病變。⑦凝血機制紊亂等。在PCI治療中出現 NR共有18例(8.2%)患者，男12例，女6例;年齡49～80歲，平均(65.4±11.8)歲;其中高血壓患者14例，高脂血癥患者12例，糖尿病患者7例;高尿酸血癥3例;吸煙者8例。

1.2 PCI操作及無復流治療方法 ①患者術前均口服負荷量氯吡格雷300～n600 mg、阿司匹林300 mg，術中推注普通肝素8 000～10 000 U。②經股動脈或橈動脈途徑行冠狀動脈造影、經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)及支架置入術。③無復流患者均予冠脈內注射硝酸甘油200～800 μg以排除冠脈痙攣;NR患者予以冠脈內注射腺苷24～48 μg、鹽酸地爾硫卓100～200 μg，冠脈和靜脈內給予尿激酶50～100萬U或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg;血流動力學不穩定(有胸痛、心力衰竭、低血壓、休克等表現)的患者術后予以主動脈內反搏泵(IABP)治療;其中有5例患者靜脈給予替羅非班(欣維寧)25 μg/kg，隨后 0.15 μg/(kg·min)，靜脈泵入18～48 h。④所有患者術后皮下注射低分子肝素120 U/(kg·d)，持續5～7 d。口服氯吡格雷75 mg/d;口服阿司匹林100 mg/d，服用12個月。常規給予硝酸酯類、他汀類調脂藥，無禁忌證者給予血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑治療。

1.3 PCI術中NR的判定標準在介入治療時血管造影顯示靶血管前向血流TIMI＜3級，排除冠狀動脈及其遠端明顯殘余狹窄、冠脈夾層、栓塞、血栓或冠脈痙攣等，即為NR。血管造影顯示靶血管前向血流TIMI 3級為正常血流。

1.4 方法 對18例STEMI患者PCI治療中無復流現象的發生情況進行總結并分析。

2 結果

18例患者中，梗死相關血管(infarct-related artery，IRA)為右冠狀動脈者11例(61.1%)，前降支6例(33.3%)，回旋支1例(5.5%);其中IRA為右冠狀動脈的患者中，冠狀動脈分布呈右冠優勢型者8例，均衡型2例，左冠優勢型1例。無復流患者的平均再灌注時間為(5.8±2.7)h。經藥物治療后，靶血管前向血流 TIMI 3級者 12例(62.8%)，TIMI 2級5例(30.2%)，TIMI 1級1例(5.5%)。血流動力學不穩定者7例，其中心源性休克者6例，泵功能衰竭者1例，術后均予IABP治療。18例患者中，術中及住院期間共死亡2例，病死率為11.1%;其中1例為TIMI 0-1級血流，術中死亡;住院期間死亡1例，死于惡性心律失常。經治療后靶血管前向血流TIMI 3級的患者中無死亡;TIMI≤2級者中死亡2例，病死率為11.1%。

3 討論

臨床中將心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后，缺血組織的微循環血流仍不能完全恢復正常的現象被描述為無復流現象［2］(No-reflow phenomenon，NR)，是微血管再灌注損傷所導致的微循環功能障礙的一種表現。NR的發生率在選擇PCI時為0.6% ～3.1%，心肌梗死急診PCI時高達11% ～30%，不能實現心肌組織的有效再灌注，是影響PCI近期預后和遠期心源性死亡及心臟事件的獨立危險因素，其再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發生率和病死率明顯增加，嚴重影響AMI患者的預后。本研究心肌梗死急診PCI時NR發生率為8.2%，較目前臨床研究發生率低，考慮與病例數較少有關。無復流現象發生的危險因素包括:再灌注時間延長、治療前前向血流TIMI＜2級、游離血栓的存在、阻塞遠端持續造影劑滯留、IRA較粗大等。本研究中，IRA為右冠狀動脈者為11例，占61.1%;并且以右冠優勢型患者居多，這可能與右冠狀動脈直徑相對較大有關。本研究發現無復流患者的再灌注時間較長。隨著再灌注時間的延長，血栓的體積增大、血栓的性質發生變化，不易被抗栓、抗凝藥物溶解，在介入操作中容易破裂成碎片，阻塞微血管，導致NR。因此再灌注時間延長和IRA為右冠狀動脈的患者更易發生NR。

NR的發生機制還不完全清楚，目前認為與多因素導致的微血管功能障礙有關，這些因素包括:PCI時從粥樣硬化斑塊脫落的活化組織因子;血栓和PCI脫落碎片栓塞;微血管痙攣;氧自由基介導的內皮損傷;紅細胞、嗜中性細胞、細胞內及間質水腫。NR是一個隨時間而發展的過程，而不僅僅是發生于再灌注當時的急性事件。實驗表明再灌注后無復流區面積隨時間延長而增加，很顯然無復流是由微血管水平灌注異常所致，應該是于再灌注后的一個動態過程，在一個固定的時間評價再灌注后無復流是不充分的，不同條件、不同時間產生的無復流其主要機制可能不同。

目前NR現象仍是PCI治療的難點［3］，NR是STEMI患者急診PCI術中常見的合并癥之一，AMI的理想再灌注治療應當是在冠狀動脈已再通的基礎上，實現心肌水平的完全再灌注。藥物和IABP的綜合治療對NR患者有一定的療效。由于觀察NR病例數較少，仍需臨床積極探討學習。

［1］ 楊躍進，趙京林.急性心肌梗死再灌注治療的現代觀念.中國實用內科雜志，2006，(15):1124-1128.

［2］ 胡波，來友慶，商德亞.缺血/再灌注后心肌微循環障礙研究.心臟雜志，2005，17(1):8l-86.

［3］ 袁軍，黃從新，王風，等.主動脈內球囊反搏對急診冠脈介入術后無復流的治療作用觀察.廣西醫學，2007，29(5):660-662.