人工膝關節置換術圍手術期常見護理問題及處理對策

方植 李成榮 孫瑩瑩

隨著人們對生活質量要求的提高，以及人口老齡化的進程加快，一些退行性膝關節骨性關節炎、類風濕性關節炎、嚴重的創傷性骨性關節炎和感染性關節炎遺留關節破壞的患者為了解除關節疼痛、改善膝關節功能、糾正膝關節畸形和獲得長期穩定選擇了做人工膝關節置換手術。這些年，隨著手術技術的不斷提升，接受人工膝關節置換術的患者也逐年增加。根據骨科年會的報告，人工膝關節置換術10年以上隨訪滿意率達90%以上。目前人工膝關節置換術的成功率很高，已經成為一種重要的治療膝關節病的方法。而圍手術期護理也成為了手術成功與否的關鍵。我院骨科于2007～2012年共做人工膝關節置換手術48例(退行性膝關節骨性關節炎15例，類風濕性關節炎5例，關節結核2例，均為雙膝;嚴重的創傷性骨性關節炎4例)，經過精心的評估、治療和護理均取得滿意效果，現將經驗總結報告如下。

1 常見問題及原因

1.1 幫助患者提高環境適應能力 患者長期行動不便，又來到醫院這一陌生的新環境，對醫生、護士、工作人員都不認識，脾氣秉性不了解;醫院工作環境、相關制度不清楚。既打亂了生活規律又怕自己說錯話、做錯事。

1.2 做好患者的心理疏導 患者因為長期的疼痛和關節功能受限，生活質量低下，表現為情緒低落，脾氣暴躁，不愿意交流，又恐懼手術，擔心預后的情況。害怕錢也花了、罪也遭了、手術還不成功。

1.3 為患者提供舒適的生活護理 清潔、溫馨、安靜的環境，病室適宜的溫濕度，柔軟舒適的被服是患者休養的首要條件;在患者臥床期間怎樣有效止痛、選擇什么樣的臥位、進食哪些飲食、怎么接大小便是他們最關心的問題之一。

1.4 有效的預防并發癥 感染、血栓栓塞、皮膚壞死、神經血管損傷、假體周圍骨折、關節不穩是手術后有可能發生的幾種并發癥，術后護士能否積極有效的配合醫生做好患者的預防用藥、病情觀察并及時發現問題是手術成功的有力保證。

1.5 合理專業的功能鍛煉 由于患者長期活動受限，膝關節周圍肌肉、韌帶的軟組織萎縮、粘連明顯，伸膝裝置纖維化造成康復訓練難度大、時間長的特點。根據患者的個體差異認真做好評估和護理計劃，制定一套切實可行的功能鍛煉計劃并根據病情隨時對計劃進行修改完善，滿足個體要求是患者早日康復的關鍵。

2 處理對策

2.1 患者入院后護士要引領患者及其家屬參觀一下醫療環境，介紹主管醫生和護士，告知患者相關制度要求和注意事項，介紹同室病友或同種疾病術后患者給他認識，以便患者間的交流，使患者盡快熟悉、適應新環境。

2.2 患者入院后，護士應主動熱情地與其溝通、交流，詳細詢問既往史，學會傾聽，多給他們訴說的機會，多理解同情他們，給他們介紹主管醫生的技術水平，列舉成功病例，增強患者戰勝疾病的信心。

2.2.1 患者入院后護士需要積極為其提供清潔舒適、溫馨安靜的休養環境，每天按時通風，被服經常換洗，保證干燥、平整。

2.2.2 護士應當根據病情，不同民族習慣、宗教信仰，個人飲食習慣和患者共同制定飲食計劃并實施，保證患者均衡的營養攝入。

2.2.3 在患者臥床期間，護士應指導并協助患者被動伸直患膝關節(患足跟部墊軟枕);幫助患者用便器在床上接大小便。

2.2.4 術后有效評估患者疼痛的程度，必要時配合醫生為患者采取持續鎮痛措施，緩解患者疼痛。

2.2.5 嚴格遵醫囑預防性應用抗生素預防感染;低分子肝素鈉和利伐沙班的應用要定時、足量，并嚴密觀察有無用藥后出血反應，合并有高血壓的患者要切實做好血壓的控制工作。

2.2.6 術后護士要嚴密觀察患者生命體征變化;觀察患肢皮膚溫度、色澤、感覺、運動、足背動脈搏動情況;測量患肢周徑，評估患肢腫脹程度并準確記錄、交班。如果患肢腫脹明顯，應當抬高床尾10～15 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹。同時使用底靜脈泵，以促進下肢血液循環。

2.2.7 術后功能鍛煉是手術成功的關鍵。早期功能鍛煉可以在保持關節結構張力或松弛情況下，加強膝關節周圍諸肌群的協同收縮，增加肌肉力量，改善關節的屈、伸活動及穩定作用;可以改善和增加局部血液循環與關節的營養代謝，促進損傷結構的愈合;對預防肌腱及關節囊粘連和攣縮，軟化瘢痕，恢復關節和肢體的功能具有重要的作用［1］。手術當日麻醉平面消退后即可主動或被動活動足趾、踝關節，10次/h，同時使用足底靜脈泵，以促進下肢血液循環-使患肢足部最大限度背伸后維持3～5 s，緩慢放松，再最大限度跖屈后維持3～5 s，緩慢放松，如此反復運動(即踝泵運動)，頻率不宜過快，動作必須到位。

2.2.8 術后第一天:踝泵運動繼續堅持，配合股四頭肌等長收縮運動-盡量伸膝，在不產生關節運動的情況下，背伸踝關節，收縮股四頭肌，持續5s后放松為一次，在不增加疼痛的前提下盡可能多做(每天至少500次，分4～5次做完)。

2.2.9 術后第二天:踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動交替進行，并協助患者開始進行直腿抬高運動，要求先被動再主動，抬起高度為距床面20 cm，在空中滯留10 s，60～100次/d，最遲術后7 d完成;還可做抱大腿屈膝動作，5～10次/d。

2.2.10 術后第三天:在拔除引流管，并復查X線片位置后可開始進行患肢持續被動運動(CPM)鍛煉:有助于關節內組織的恢復、避免粘連，利于功能的恢復。方法-將患肢置于CPM機上，調整好姿勢，一般從20°開始，根據腫脹程度以及患者自身情況調節CPM運動量，范圍由小到大，循序漸進，以患肢無不適為宜，并適當休息，每隔1日遞增5°～10°，每次鍛煉30 ～60 min，2 次/d［2］，術后 15 d 膝關節屈曲可達 95°～120°。行CPM鍛煉后可配合推髕運動，每組30次，10～15 s/次。每次運動后可以進行冰敷鎮痛。

2.2.11 術后3～14 d:除堅持進行上述功能鍛煉外還可練習床旁屈膝，扶助行器行走等鍛煉，根據患者的耐受能力隨時加減運動強度。休息和睡眠時，在足跟處墊軟枕以幫助膝關節呈被動伸直的功能位。

2.2.12 患者術后14 d拆線，出院，此期鍛煉可遵循站→坐→蹲的原則，以恢復肌力為主，可扶拐行走、棄拐行走、上下樓梯鍛煉等，并告知復診時間，一般為術后1個月、3個月、6個月、1～2年。

3 討論

人工膝關節置換術是膝關節疾患終末治療的有效方法，但膝關節是人體最大、結構最復雜、對運動要求較高的關節，手術操作復雜，術后功能康復往往是一個漫長的過程，存在諸多潛在風險因素［3］，醫護人員在圍手術期認真的評估，及時全面的指導，深入細致有針對性的康復護理和患者有效的配合功能鍛煉是恢復關節功能，提高手術療效，提高患者生活質量的重要保證。

［1］童培建，肖魯偉.人工全膝關節置換術后早期康復.人工關節置換術并發癥防治及術后康復，2006，1(2):156.

［2］崔利英.60例人工全膝關節置換術康復護理.現代護理報，2011，5:21.

［3］陳向東，戴鳴海.人工全膝關節置換術后患者持續被動運動干預對功能康復的影響.中國實用護理雜志，2011，27(32):24.