我院門診不合格處方分析

袁啟華

處方是醫生在診療疾病過程中為患者開具的重要的書面文件，具有法律上、技術上和經濟上的意義。處方的質量可對醫療質量和用藥安全產生直接的影響。2007年5月1日，衛生部頒布的《處方管理辦法》正式執行，《處方管理辦法》對處方質量作了明確的規定。我院藥劑科根據《處方管理辦法》的相關要求，建立了處方點評制度，對不合格處方進行統計分析，對不合理用藥及時予以干預。本文對我院2011年1月到2011年12月的門診處方進行調查分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2011年12月的門診處方，每月隨機抽取1000張，科別包括內科，外科，婦科，兒科等臨床各科室，具有代表性。將12000張處方分為合格和不合格兩類，并對不合格處方進行統計分析。

1.2 方法 根據衛生部《處方管理辦法》［1］，參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)，《抗菌藥物治療學》等相關專業書籍、文獻及藥品說明書，對不合格處方中存在的書寫不規范和用藥不合理情況進行統計和分析。

2 結果

12000張處方中，合格處方共有 11473張，占比為95.61%;不合格處方共有527張，占比為4.39%，其中處方書寫不規范的有288張，占不合格處方的54.65%，用藥不合理的有239張，占不合格處方的45.35%，見表1、2。

表1 處方書寫不規范統計

表2 處方不合理用藥統計

3 討論

3.1 處方書寫不規范 處方書寫不規范主要包括以下幾種情況:①處方前記各項書寫不完整，如漏寫性別，年齡，臨床診斷等。我院是一所三甲醫院，業務量大，門診醫生的工作非常繁忙，繁忙之下易發生漏寫情況。②藥名書寫不規范，《處方管理辦法》規定藥名需使用通用名，但仍有醫生在書寫處方時習慣性地使用商品名，如把復方鹽酸偽麻美芬緩釋膠囊寫為新康泰克。③處方中空白處未劃斜線，易致持方者在空白處自行添加藥物，弄虛作假。④有少量處方其中修改處醫生未簽字蓋章，未注明修改日期。

3.2 用法和用量不合理 在分析中發現有一定量的處方中對青霉素采用1次/d的給藥方式，青霉素屬時間依賴型抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，1個給藥間隔期內超過MIC的時間必須大于40% ～50%方可達到良好的殺菌效果［2］。青霉素無抗菌后效應，血漿消除半衰期短，需1日2～3次給藥來維持有效的血藥濃度，每日給藥1次根本無法滿足抗菌要求，反而容易引起耐藥菌株生長，因而需增加每日的給藥次數。緩控釋制劑一日多次給藥也時有發生。一關節痛患者，醫生處方給予布洛芬緩釋膠囊一次一粒，3次/d。該藥為緩釋制劑，藥效可維持12 h，每日兩次給藥即可保證穩定的有效血藥濃度，過多的給藥次數易致血藥濃度過高，使不良反應發生的可能性大為增加。

3.3 重復給藥 通過處方分析發現，重復給藥的情況大多數發生在復方制劑的聯合用藥過程中。有一患者，上呼吸道感染伴有發熱癥狀，醫生處方給予維C銀翹片一次兩粒，3次/d;對乙酰氨基酚緩釋片一次一片，3次/d。維C銀翹片是復方制劑，每片含有對乙酰氨基酚105 mg。兩藥合用后該患者每日對乙酰氨基酚的使用量達到2.58 g，對乙酰氨基酚每日最大劑量不宜超過2 g［3］，如此劑量，增大了其肝腎毒性。因而，醫生在使用復方制劑時應了解其中的各種成分，避免聯用同種或同類藥物，以減少不良反應的發生。

3.4 用藥與臨床診斷不符 分析處方時發現有多張處方臨床診斷只寫明一種疾病，卻開具治療多種疾病的藥物。究其原因，多數為患者為某一疾病前來就診，開處方時又要求醫生為其或他人代開其他疾病所需藥物，從而導致處方不符合規定。

3.5 溶媒選擇不合理 臨床常用的溶媒有5%葡萄糖注射液(pH為3.2～5.5)，0.9%氯化鈉注射液(pH為4.5～7.0)和5%葡萄糖氯化鈉注射液(pH為3.5～5.5)等，其ph值各不相同。青霉素在近中性的溶液中穩定，在pH為6.0～7.0的溶液中最穩定，在pH為5.0以下或8.0以上的溶液中可有一定程度的分解，并且抗菌活性降低［4］。分析處方時發現有醫生用5%葡萄糖注射液作為青霉素的溶媒，青霉素在葡萄糖注射液中易降解，使效價降低，同時降解產物易產生過敏反應，因而改用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒為宜。

3.6 聯合用藥不合理 分析處方時發現有不合理聯用抗生素的現象，有一患者患急性咽喉炎，醫生聯合使用阿莫西林膠囊和羅紅霉素緩釋片。阿莫西林是繁殖期殺菌劑，而羅紅霉素為速效抑菌劑。由于速效抑菌劑使細菌繁殖速度處于靜止狀態，抑制細菌的生長，使作用于細菌繁殖期的殺菌劑無法起到殺菌作用而降低其療效，因此該兩種藥物不宜聯用［5］。某患者，急性胃腸炎，腹痛伴嘔吐，處方中肌內注射甲氧氯普胺，靜脈滴注山莨宕堿，甲氧氯普胺是多巴胺受體阻斷劑，促進胃腸道平滑肌蠕動，而消旋山莨菪堿為抗膽堿藥，能緩解胃腸道平滑肌痙攣，兩藥聯用產生功能性拮抗，故不能聯用［6］。

對門診處方進行抽樣調查分析，我院門診處方合格率在95.61%，基本符合辦法的要求，但還有一定的提升空間。不合格處方出現的一個主要原因是醫師對處方書寫的規范性認識不足，對其造成的不良后果估計不足，書寫太隨意。不合格處方出現的另一主要原因是醫師專業知識特別是藥學知識不夠扎實，造成用藥失誤。因而一方面需組織醫師學習好處方管理辦法，加強其責任意識，從源頭上減少不合格處方的出現。另一方面，藥劑科應定期編發醫院藥訊，定期舉辦新藥品，新劑型以及合理用藥的講座來幫助醫生提高用藥水平。而藥師也需要不斷提升自己的業務水平，及時發現不合理用藥，向醫生反饋。通過醫生和藥師的共同努力，必能提升處方合格率，保證患者用藥的安全、有效，最大限度地保障醫生、藥師和患者的權益。

［1］衛生部.處方管理辦法.衛生部令第53號.

［2］范義鳳.我院門診常見不合理用藥處方分析.中國醫院用藥評價與分析，2008，8(4):310.

［3］徐叔云，魏偉.臨床藥理學.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:204.

［4］國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典(二部).2005年版.北京:化學工業出版社，2005:692，767.

［5］張廷燕.2007～2009年我院門診不合格處方分析.中國醫院用藥評價與分析，2009，9(8):639.

［6］錢曉宏，劉琳娜，張琰.消化內科常見不合理用藥問題分析.醫藥導報，2011，5(5):279.