腹膜透析術后外滌綸套脫出、腹腔感染1例探討

張秀娟 趙雪紅 李美玲 王振杰 孫洪芹

腹膜透析是腎臟替代療法的一種，它有保存殘存腎臟功能、居家透析方便、毒素水平清楚平穩等諸多優點，但是如若術后管理不善、護理不當極易出現營養不良、腹腔感染等并發癥，筆者對1例腹腔感染較為嚴重的患者進行分析，結果報告如下。

1 病歷資料及分析

患者，男，42歲，8年前因腰部疼痛、惡心嘔吐、乏力等癥狀，查肌酐2000 μmol/L，診斷為“腎結石”，行雙腎取石術(具體不詳)，后出現無尿、腎功能未能恢復，血液凈化治療，5年前行“右腎移植術”，3 d后出現排異反應，腎功能未能恢復，繼續血液凈化治療，血液凈化時出現血壓偏低(70～80/35～40 mm Hg)、血流量低等，在外院行腹膜透析置管術長期行腹膜透析治療，腹腔灌注4次/d(1.5%腹膜透析液、2.5%腹膜透析液均2次/d)，超濾量不詳。并應用促紅細胞生成素升血、補鈣等藥物治療。1年前因肌肉無力，長期臥床。2 d前突然出現腹痛，呈陣發性，無惡心嘔吐，自訴無發熱，無咳嗽咳痰，無腹瀉，有輕度胸悶憋氣，訴腹透液渾濁，在外院給予“頭孢類抗生素”腹腔灌注及靜脈滴注，無明顯緩解，為求進一步治療收住我科。查體:體溫37℃，脈搏111次/min，呼吸26次/min，血壓78/53 mm Hg，營養差，消瘦體型，神志清楚，精神萎靡，強迫體位。慢性腎病容，貧血貌。桶狀胸，呼吸急促，聽診雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音。全腹壓痛、反跳痛。腹部左右兩側腹中線旁4 cm個有長約8 cm手術瘢痕，腹部右側可見一腹膜透析管引出，無滲血滲液，可見外滌綸套脫出隧道口，隧道口無紅腫熱痛等癥狀。大生化:二氧化碳17.9 mmol/L，總蛋白42.5 g/L，白蛋白19.0 g/L，白球比0.8，肌酐389umol/L，尿素氮 23.9 mmol/L，甘油三酯 2.78 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白膽固1.81 mmol/L，載脂蛋白 A1 0.51 g/L，脂蛋白(a)43.4 mg/dL，乳酸脫氫酶360U/L，a-羥丁酸脫氫酶265 U/L，磷酸肌酸激酶250 U/L，肌酸激酶同工酶161 U/L。血常規:白細胞計數*5.70 10～9/L，中性粒細胞百分比 76.0%，紅細胞計數*3.99 10～12/L，血紅蛋白98 g/L。入院后給予抗生素腹腔灌注及靜脈滴注、升血、升壓、腹膜透析及對癥治療，完善相關檢查。腹脹劇烈，給予肥皂水灌腸后無緩解，行腹膜透析時腹透液渾濁，并有大量氣體從腹透管中溢出，后腹脹緩解，但幾小時后腹脹再次加劇。腹水常規:透明度渾濁，白細胞計數*1.140 10～9/L。腹水培養:白色假絲酵母菌。因病情重及其他原因，家屬放棄治療，患者死亡。

2 討論

腹腔感染原因分析:①有飲食不潔史。②外滌綸套脫出，隧道開放，適宜真菌生長。③長期腹膜透析而缺乏管理。④嚴重營養不良。外滌綸套脫出原因分析:①嚴重營養不良，消瘦后脂肪層回縮致外滌綸套脫出。②手術時管路預留體內長度不充分。對于腹膜透析患者，做好術前各項評估，做好圍手術期的健康宣教，術后患者及家屬腹膜透析操作完全合格、家庭腹透布局合理后方可出院，建立個人檔案，嚴格管理，做好回訪，醫護配合，使每位腹透患者在保持透析充分性的同時，擁有好的生活質量。