慢性肝炎“實脾”治療之體會

張靜

1 中醫學對慢性肝炎的認識

慢性肝炎系西醫病名，據其臨床表現屬于中醫學“肋痛”、“黃疸”、“濕病”、“虛損”、“積聚”范疇。該病病情纏綿，時常反復。臨床每見脅肋脹痛，尤以右脅部脹痛為著，胸悶噯氣，脘痞腹脹，納谷不馨，倦怠乏力，腰膝酸軟，大便不調，面色蒼黃，頭暈耳鳴，口苦乏味，夜寐欠佳，舌質淡紅或如常，脈弦或弦細。該病與脾胃密切相關。因為肝主藏血、主疏泄，脾生血而司運化，脾胃的升降與肝之疏泄有密切關系。若肝的功能正常，疏泄條達則脾胃升降正常，血液生化無礙;若肝氣郁結，橫乘脾胃，木乘陰土，則見肝脾不調、肝郁脾虛及肝脾兩虛等證。反之脾病又可影響于肝，如脾氣不足，運化失職，水濕內停，濕熱郁蒸亦可使肝之疏泄不利，出現脾濕肝郁或肝郁濕熱的證候。再則肝與膽互為表里，肝氣性喜條達，主疏泄，不受郁遏，郁則經氣逆，同時也使得膽腑郁滯或生熱，以致出現肝膽郁滯或肝膽濕熱之脅痛、黃疸等癥。

2 實脾的臨床意義

經云“四季脾旺不受邪”，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。所謂脾旺，即指脾氣充盛。何謂“實脾”?根據肝病乘脾而采取的疏肝健脾治則而言，實脾即調補脾胃之義。因為脾胃健運，元氣充足，則臟腑氣血豐盛，對已發之肝病可切斷肝病傳脾傳變途徑，達到防止肝病的加重和發展的目的。大量實踐證明，靈活運用肝病實脾之法辨證治療，慢性肝炎易于向愈。已感染乙肝病毒而未發病之乙肝病毒攜帶者，有預防其發病的重要作用。

3 “實脾”的辨證應用

根據臨床表現，慢性肝炎一般分為慢性活動性肝炎和慢性遷延性肝炎，二者均可見到脾胃證候。不同之處:慢性活動性肝炎多屬中醫學“脅痛”、“虛損”、“積聚”、“陰黃”等范圍，由于濕熱邪毒留戀日久，長期閉郁不解，氣滯血瘀甚至損及肝脾腎三臟，病情往往纏綿難愈，多呈現慢性炎癥和纖維化肝損害，肝細胞損害嚴重，肝功能異常明顯。其肝病證候突出，濕熱邪毒較盛，臨證大多虛實夾雜，多見肝郁脾虛，肝脾兩虛，肝郁濕熱或肝郁血瘀等證。故臨床具體治療應以治肝為主，實脾為輔，或肝脾同治。慢性遷延性肝炎多屬中醫“郁證”、“脅痛”、“濕病”等范疇，由于濕熱余邪未清，肝病及脾，致使肝失調達，脾失健運，肝脾胃不調和。肝組織多呈輕度纖維化，肝細胞損害及肝功能異常均不甚顯著，但T淋巴細胞功能多有降低，以致不能有效地清除病毒，病情遷延。臨床多見類似消化與神經系統方面的證侯，而濕熱邪毒并不十分突出。故具體治療時，應以實脾和胃以助健運為主，治肝為輔。以益氣健脾、調和肝脾為要法。肝郁脾虛，選方可用逍遙散合參苓白術散加減，酌加雞內金、楮實子、山楂等健脾助運。證見肝脾兩虛時，可用補肝湯合補中益氣湯，或用歸脾湯與補中益氣湯之義化裁，酌加楮實子、龜板、山楂等。如肝郁濕熱，可先予龍膽瀉肝湯酌加虎杖根、半枝蓮、蒲公英、炙蜂房等清肝解毒利濕清熱;次以甘露消毒丹酌加生地、丹皮、土茯苓、生薏仁、大黃等清利濕熱，通腑解毒。如見肝郁血瘀證，可用血府逐瘀湯，酌加炮山甲、莪術、地鱉蟲、大黃、桂枝、茜草根等治療。

此外，還應根據補肝用酸、酸以入肝的道理，適當加用烏梅10～30 g，或五味子10～15 g，虎杖根15～30 g，炙蜂房10～15 g，黃芪15～30 g，以期達到酸甘化陰的目的，增強抗病能力，提高免疫功能，促使兩對半轉陰，或滴度下降，有利于肝功的改善。

4 體會

筆者治肝實脾是以《內經》“治未病”及《難經》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨為依據，其意指肝病初期，脾胃證未見時，就應注意扶脾健中，御土侮木，使病情得以控制，有利于慢性肝炎痊愈，恢復健康。其次，慢性肝炎的發生與發展與機體的免疫機能下降，特別是T淋巴細胞的功能降低有關。免疫機能作為人體防護功能之一，亦屬于人體正氣范疇。李東垣《脾胃論》謂“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”，從而使免疫系統功能恢復正常，對慢性肝炎的向愈無疑是有益的。再則慢性肝炎患者，大多疊進苦寒之劑，脾胃受傷而胃納不振，拒不受藥，藥效安能發揮?故通過實脾使患者脾胃強健，能進食能消化，方可為治療慢性肝炎提供必要的基本條件，即所以安五臟也。此外，實脾后還能夠使胃腑通降傳導功能恢復，可使濕熱病毒之邪無所附著與留戀。因此對慢性肝炎濕熱余邪殘毒未盡者，采用酌加通降胃腑之大黃、枳實、厚樸以蕩滌病邪，病可速已。總之“實脾”之義，并不單指補脾益胃之“補”義，還應包含通降胃腑，滲利濕熱等法之“通降”和“調理”之義在內。