開放性脛骨干骨折急診交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床體會

許月平

·臨床醫(yī)學·

開放性脛骨干骨折急診交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床體會

許月平

目的分析開放性脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床療效。方法對我院2007年1月至2010年12月急診的41例開放性脛骨干骨折患者臨床資料進行總結性分析結果采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療開放性脛骨干骨折臨床效果良好。患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間為6-8個月。結論經(jīng)徹底清創(chuàng)術后，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定開放性脛骨干骨折是理想的內(nèi)固定方法。

開放性脛骨干骨折;交鎖髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;清創(chuàng)術

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率高，占各部位骨折之首。其特點是開放性骨折多，合并癥多［1］。隨著交通和其他高風險業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率逐年增多。其治療方法是根據(jù)骨折部位及程度決定其方式，常用方法有閉合復位石膏外固定，切開復位鋼板內(nèi)固定，外固定支架固定，經(jīng)皮交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法。近年來，對適宜手術內(nèi)固定者漸趨向于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，它具有創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉等優(yōu)點。我院2007年1月至2010年12月采用交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨干骨折41例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年1月至2010年12月我院共收治41例開放性脛骨干骨折患者，其中男36例，女5例，年齡19～62歲，平均33.6歲;致傷原因車禍24例，重物砸傷11例，運動傷6例。合并腓骨骨折29例，入院至受傷時間0.5～4 h，平均2.1 h。

1.2 術前準備積極完善各相關檢查如X線、化驗、心電圖，必要時適量備血，術前注射破傷風抗毒素，術前30 min分應用抗生素，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)。

1.3 手術方法硬膜外麻醉妥后，患者取仰臥位，先行清創(chuàng)術，肥皂水刷洗傷肢，鹽水沖洗，碘酒消毒，酒精脫碘。由外向內(nèi)，由淺入深剪除污染失活皮膚、皮下脂肪、肌肉及筋膜。再次用雙氧水鹽水沖洗傷口，并用0.5%碘伏浸泡創(chuàng)口10 min，鹽水再沖洗，再次消毒后，更換無菌巾單、手套及手術器械，創(chuàng)口熱敷，結扎出血點，再次清除失活組織及骨折端凝血塊，暫不閉合創(chuàng)口。屈曲膝關節(jié)至最大限度，于髕下方正中切開皮膚3～4 cm，縱劈髕韌帶，于脛骨平臺下1 cm處偏內(nèi)用錐鉆穿骨皮質(zhì)入髓，適當擴髓，復位骨折，選擇粗細、長度合適的髓內(nèi)釘打入，安放瞄準器，先在遠端由內(nèi)向外鎖入兩枚鎖定螺釘，縱向叩擊使骨折端緊密接觸后，再將近端鎖釘鎖入。創(chuàng)口予以充分引流，消滅死腔，閉合創(chuàng)口。對皮膚缺損大者，予以植皮或皮瓣轉移。合并腓骨骨折者，可另做切口1/3管型鋼板固定。術中評估骨筋膜室壓，增高時可同時切開。

1.4 術后處理抬高患肢，觀察有無骨筋膜室壓增高表現(xiàn)，應用抗生素5～7 d，術后48～72 h拔除引流，術后次日可做屈趾運動，肌肉等長舒縮，3 d后做踝膝關節(jié)運動，一周后扶拐下地活動，以后逐漸增加負重，骨痂生長良好后完全負重行走。

2 結果

本組41例經(jīng)過隨訪骨折全部愈合，愈合時間為24～42周，平均28周，無畸形愈合，有兩例局部皮膚壞死經(jīng)行皮瓣轉移術后愈合，有4例皮下感染經(jīng)換藥愈合，有4例骨愈合緩慢經(jīng)拔除近端鎖釘，改靜力固定為動力固定后愈合，全部病例無骨髓炎及內(nèi)固定失常，膝關節(jié)運動正常。交鎖髓內(nèi)釘治療開放脛骨干骨折具有操作簡易，創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合快，功能恢復好等優(yōu)點。

3 討論

［1］石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學．第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1879-1880．

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學．第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:2202．

［3］廖德發(fā)，陳明生，張明，等.帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療脛腓骨骨折的對比研究．廣西醫(yī)學，2005，27(9):1339-1341．

［4］王明治.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床療效評價．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，07(4):98-99．

［5］田曉華，趙敏，閆紅旗，等.擴髓產(chǎn)物留取裝置的研制與臨床應用初步報告．中國矯形外科雜志.2010，18(22):1915-1917．

033400山西省中陽縣人民醫(yī)院

3.1解剖脛骨上1/3橫切面呈三角形至下1/3呈四邊形，中1/3與下1/3交界處的形態(tài)轉變，管徑細，易發(fā)生骨折。脛骨內(nèi)側面位于皮下，骨折時易穿破皮膚形成開放性骨折。脛骨是承重的主要骨骼，腓骨是肌肉和韌帶的支柱，踝和膝關節(jié)只有屈伸功能且在同一平行軸上運動。故治療脛腓骨骨折必須防止成角和旋轉移位，以免踝膝關節(jié)功能失調(diào)，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎［2］。

3.2 骨折機制分析脛骨骨折的移位趨勢，既和外力有關，也和肌肉收縮有關，發(fā)生直接外力致傷時，外力多來自外側，骨折多呈粉碎性，發(fā)生扭轉暴力時多為身體內(nèi)旋，小腿相對外旋，因為小腿肌肉在脛骨的外及后側，所以其骨折移位趨勢多為向內(nèi)前成角，而脛骨干單獨骨折，則往往出現(xiàn)向外成角趨勢，據(jù)此常見脛腓骨開放骨折可分為以下兩種，第一，自內(nèi)向外的開放性骨折，這是指骨折端由體內(nèi)向外刺破皮膚形成開放性骨折，損傷機制為間接外力所致即扭轉暴力。傷口一端皮緣由于骨折端在穿破皮膚之前，首先將其自內(nèi)面斜向挫滅變薄，另一端皮膚也會由骨折端在戳出后繼續(xù)滑移而遭受挫滅，并因骨端嵌壓而使局部血液供應遲滯。創(chuàng)口越小皮膚挫滅越輕，越大則皮膚挫滅越重，同時骨折端骨膜剝離也隨皮膚創(chuàng)口的增大而增加，周圍軟組織損傷也較重。第二，自外而內(nèi)的開放性骨折，多由直接暴力所致，如打擊壓砸，碾扎撕脫。皮膚損傷不規(guī)則，周圍有一定范圍的皮膚挫滅傷，骨折多呈粉碎性，常易合并肌肉神經(jīng)血管的損傷。基于以上受傷機制，在處理時，只有在確切辨認皮膚損傷的性質(zhì)和嚴重程度的基礎上，才有可能做到徹底清創(chuàng)，并決定手術方式。

3.3 急診手術內(nèi)固定的優(yōu)點①有利于消除骨端再移動趨勢，解除了自內(nèi)向外骨端壓迫或自外向內(nèi)軟組織腫脹壓迫所造成的血供遲滯，如不采用內(nèi)固定而采用外固定如小夾板，易導致肌肉及肢體壞死。②簡化了外固定，同時骨折端對合穩(wěn)定，骨端滲血少，局部血腫小，這就消除了自內(nèi)、外對皮膚壓迫的潛在危險。③利于創(chuàng)面植皮，更利于其成活，因為創(chuàng)面長期存在，組織失去皮膚的屏障，感染是難以絕對避免的，同時骨折的穩(wěn)定利于靜脈和淋巴管的舒展，防止其扭曲受壓，并利于毛細血管的新生，加快愈合，降低感染率。④利于術后處理、護理及康復鍛煉，骨折后期存在的主要問題是骨的愈合和功能障礙，超關節(jié)外固定不能滿足這一要求。⑤可同時切開壓力增高的骨筋膜室，防止肢體壞死。⑥節(jié)約費用，減少患者痛苦及住院時間。

3.4 應用交鎖釘?shù)膬?yōu)點①它屬于髓內(nèi)中軸彈性固定固定，應力不偏移，可最大限度的克服因偏心固定所產(chǎn)生的應力遮當效應［3］，既能維持足夠的強度，又能保持骨折愈合所需要的生理應力，起到控制旋轉、重疊等移位，有利于骨折的愈合［4］，固定骨折后，不用考慮骨折端的移位趨勢。②它可由靜力固定轉化為動力固定，對骨折延遲愈合者變靜力固定為動力固定，可增加骨折端壓力與刺激，加快愈合。③髓內(nèi)固定不占用皮膚軟組織間隙，增加了皮膚軟組織容積，利于皮膚軟組織舒展，利于靜脈淋巴回流，如若出現(xiàn)皮膚軟組織壞死則內(nèi)固定不外露，利于處理。④與鋼板內(nèi)固定比較，具有創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，內(nèi)固定堅強，可早期負重，功能恢復好及并發(fā)癥少等優(yōu)點［3］

3.5 術中幾點注意事項①清創(chuàng)要徹底，絕對無菌操作，對無活力組織徹底清除，并徹底消滅死腔，保持引流通暢。②鎖釘時，先鎖遠端，縱向叩擊加壓后，再鎖近端。③術前最好先做細菌培養(yǎng)，早期聯(lián)合使用，培養(yǎng)結果出據(jù)后，選擇敏感的抗生素。④擴髓后，不進行髓內(nèi)沖洗，因為擴髓產(chǎn)物中含有豐富的骨碎屑和諸多的成骨因素利于骨折愈合［5］。⑤對軟組織皮膚挫滅嚴重或患者全身情況不允許的病例，盡量選擇外固定。⑥從經(jīng)濟角度考慮對適宜石膏外固定的橫行骨折選用保守治療。