提高醫保質量既是時代命題又是永恒主題

文/王東進

提高醫保質量既是時代命題又是永恒主題

文/王東進

提升醫保質量既然是個大命題、大方略，就要從大處著眼，立足當前推進醫改和健全醫保體系的客觀實際，認清和把握好醫保制度建設的發展趨勢，抓住關鍵點，找準發力點。概括地講，就是要靠推進改革，靠轉變醫保發展方式來提高醫保質量。只要推動整個醫藥衛生體制改革的不斷深化，促進醫保發展方式實現根本性轉變，影響醫保質量的體制機制方面的深層矛盾得到根本解決，醫保質量的提升就在其中了。

提升醫保質量，實現“質量醫保”，是一個系統工程，貫穿于深化醫藥衛生體制改革和健全全民醫保體系的全過程。就當前形勢和改革全局來說，就要集中精力打好優化體制、健全機制、創新管理這三個硬仗，這既是當務之急，又是重中之重。

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）明確提出，要充分發揮全民醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。這是當前和今后一個時期健全全民醫保體系的方向、主線和目標。在此，談些對提高醫保質量，實現“質量醫保”的粗淺認識，與各位討論交流。

一、為什么說提高醫保質量既是時代命題又是永恒主題

醫保制度經過十幾年的改革與發展，覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度的框架初步形成。按照官方統計，參保人數達到13億人，保障范圍逐步擴大，保障水平不斷提高，人民群眾基本醫療保障權益得到切實維護，看病就醫的公平性、可及性、便利性得到了初步體現。醫保改革取得的成就是巨大的，社會各界和廣大民眾對基本醫保的認同度和滿意度越來越高，國際社會對中國醫保也給予了高度評價，認為中國的“全民醫保改革堪稱典范”。

但是，應該清醒地認識到，我國醫保改革取得的成就還是初步的、階段性的，還是低起點上的輝煌。總體而言，醫保的保障范圍還比較窄，保障水平還不高，特別是許多貧困人口的保障問題和重特大疾病保障問題還沒有得到有效解決，統籌層次還比較低，制度不統一，機制不完善，服務能力不足，一些深層次的矛盾還沒有完全解決。突出的表現是近年來醫保建設基本是以“擴面、提待、投入”為主要特征的外延式發展，且“三醫改革”并未很好聯動配套，因而醫保的質量并不理想，醫保基金的使用效率并不高。

中央審時度勢，適時果斷地提出要加快健全全民醫保體系，充分發揮全民醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量，這是對全民醫保的最新認識，是對全民醫保面臨形勢的科學判定，是對醫藥衛生體制改革特殊規律的準確把握，也是對國際通行做法和經驗的借鑒。提高醫保質量，是一個具有時代特征和戰略意義的總命題、大方略。首先，它是在對既往醫保制度建設特別是“十一五”時期醫保高速發展進行認真總結和深刻反思的基礎上提出來的。其核心要義，就是要從注重“量”的擴張轉向注重“質”的提升，所以說它是時代命題。再者，它是對醫保發展客觀規律有了深刻認識和準確把握的基礎上提出來的，只有高質量、高績效的醫保才是全體國民所需要的醫保；只有高質量、高績效的醫保才有旺盛的生命力，才可能穩健運行和可持續發展。從這個意義上說，提高醫保質量，建設“質量醫保”，既是“十二五”期間健全全民醫保體系的重點，也是我們做好醫保各項工作的出發點和落腳點，所以說它又是一個永恒的主題。的體制機制、高效的基金使用、嚴格的監管體系、規范的管理服務、精干的經辦隊伍等，不但是提升醫保質量的題中應有之義，而且是對“質量醫保”建設起基礎性、決定性作用的。很難設想，一個缺乏公平性和可持續性，體制機制不健全甚至失范，管理混亂，服務水平很差的保障制度，會有什么質量。

因此，深刻認識、準確把握提高醫保質量、實現“質量醫保”的核心內涵和本質特征，就要在制度的完善、體制的優化、機制的健全、管理的創新和服務水平的提升等方面全方位地把握和推進，在健全全民醫保體系的過程中不斷提高醫保質量，提升保障績效，實現制度的可持續發展和民眾健康權益的有力維護。

二、提升醫保質量的核心內涵和本質特征是什么

我理解，醫保質量有廣義和狹義之分。一般意義或狹義的醫保質量，就是指保障績效，就是指醫保基金的使用效率和效益，就是讓參保者花相對較少的錢獲得性價比較高的醫療服務，就是使患者得到合理有效的治療。廣義的醫保質量，包括制度的統一性與公平性、體制的科學性、機制的健全性、管理的精確性、服務的可及性與便捷性、基金的安全性與可持續性，等等。也就是說，科學的制度設計、良好

三、靠什么提升醫保質量

提升醫保質量既然是個大命題、大方略，就要從大處著眼，立足當前推進醫改和健全醫保體系的客觀實際，認清和把握好醫保制度建設的發展趨勢，抓住關鍵點，找準發力點。概括地講，就是要靠推進改革，靠轉變醫保發展方式來提高醫保質量。只要推動整個醫藥衛生體制改革的不斷深化，促進醫保發展方式實現根本性轉變，影響醫保質量的體制機制方面的深層矛盾得到根本解決，醫保質量的提升就在其中了。舍此，談提升醫保質量，不是“言不及義”，就是“舍本逐末”，其質量是很難提升，很難見到實效的。

深化醫藥衛生體制改革，就要切實堅持“三醫聯動”的改革方略。“規劃方案”雖然明確了要充分發揮全民醫保的基礎性作用，但基礎性作用決不是決勝作用，更不是全部作用。所謂基礎性作用，就是指對醫藥衛生體制改革的基本的支撐作用、保障作用和調控作用。全民醫保的基礎性作用主要體現對醫藥衛生體制改革的撬動和促進作用，對民眾基本醫療需求的保障作用，對醫藥患利益關系的平衡作用，對醫療衛生資源合理配置的導向調節作用，對行醫和就醫行為的規范監督制約作用，對醫療機構強化內部管理的激勵作用，等等。須知，基礎性作用的發揮是有前提的，就是必須具有相應的體制環境和政策環境（猶如市場機制的基礎性作用，只有在市場經濟體制中才能發揮，而在計劃經濟體制中必然“失靈”）。所以，全民醫保的基礎性作用能否得到充分發揮，很大程度上還要取決于醫改的宏觀形勢，特別是“三醫聯動”是否取得實質性進展。實踐證明，醫療衛生和藥品流通領域自身的體制、機制的改革，是深化醫改的核心、要害、難點和癥結所在，而全民醫保必須也只能起到配合和助推的作用。這就是我們常講的“外因是變化的條件，內因才是變化的根據”。所以說，不能過分夸大全民醫保的基礎性作用。不適當地夸大，可能誤導人們以為醫療、醫藥自身的體制、機制的改革是“無足輕重”或“可快可慢”的事。要始終強調“三醫聯動”的至關重要性，始終堅持整體推進醫改的方針。如果其他領域的改革沒有突破，沒有實質進展，只是醫保“孤軍奮戰”，全民醫保的基礎性作用就很難得到發揮，醫保質量的提升就非常有限，醫改的目標也很難真正實現。

轉變醫保發展方式，重點是由擴大范圍轉向提升質量。具體講，就是要實現以下“六個轉變”，即：由外延式發展轉變為內涵式發展；由注重依靠財政投入轉變為主要依靠機制創新；由注重提高籌資和報銷水平轉變為注重提高基金保障績效；由注重分散決策和行政推動轉變為注重整體設計和依法推進；由注重制定政策轉變為注重提升經辦管理服務能力；由“人人享有”轉變為人人“公平享有”。實現“六個轉變”，則是全民醫保“練內功”、強基固本、提升質量的必然要求和路徑選擇。

四、提升醫保質量當務之急應該抓什么

提升醫保質量，實現“質量醫保”，是一個系統工程，貫穿于深化醫藥衛生體制改革和健全全民醫保體系的全過程。就當前形勢和改革全局來說，就要集中精力打好優化體制、健全機制、創新管理這三個硬仗，這既是當務之急，又是重中之重。

——優化體制：加快推進醫保城鄉統籌。這是提升醫保質量的首要。當前，城鄉醫保制度分設、管理分離、資源分散的“三分格局”是造成資源嚴重浪費、嚴重影響醫保質量的主要矛盾。把這個主要矛盾解決了，當下看似十分復雜尖銳和棘手的諸多矛盾和問題，便可迎刃而解，全民醫保的質量即可大大提升。加快推進醫保城鄉統籌，首先要認真學習貫徹醫改“規劃方案”。“ 規劃方案”對醫保城鄉統籌的闡述深透明晰、全面具體，在國家層面的權威文件中尚屬首次，其中傳達的信息是：醫保城鄉統籌，實現管理整合、制度融合不僅是大方向，是必然趨勢，而且作為重大戰略舉措已經擺上了中央政府的重要議程。一是要用好“規劃方案”這把“尚方寶劍”，積極推進城鄉統籌。二是各地要大膽探索，爭取“以下促上”。“以下促上”是中國改革的特色，體現了實踐性和創新性的結合。三要在總結地方經驗的基礎上，盡快出臺國家層面的指導意見。四要注意研究新情況、解決新問題。要根據農村的特點和農村居民的需求，不斷提高做好農村居民醫保工作的能力。

——健全機制：加快建立健全統籌與分擔機制。這是提升醫保質量的基礎。建立科學合理的籌資機制，就要根據經濟社會發展和城鄉居民收入水平，確定城鄉居民醫保的籌資基數、籌資比率、籌資責任分擔、繳費年限、繳費年限和待遇水平關系等。分擔機制體現在兩個環節：在籌資環節，要明確個人與政府（單位）的籌資分擔比例；在付費環節，要明確合理的個人與統籌基金費用分擔比例。要通過健全這兩個最基本、最重要的機制，強化參保者的責任意識、節約費用意識，引導就醫行為，從而提高醫保基金的使用效率。基金使用效率提高了，醫保的質量也就提高了。

——創新管理：堅持支付制度和經辦機構改革兩手抓。這是發揮基礎性作用、提升醫保質量的主要途徑和動力所在。支付制度是醫保經辦管理的核心內容和關鍵抓手，創新管理，首要的就是推進支付制度改革，提高基金保障績效。要在保基本方針的指導下，以費用可支付為“基”，以疾病（特別是大病）得到合理有效治療為“本”，抓住預算、支付、結算三個環節，在總額預算管理（控制）基礎上，實施按病種付費、按人頭付費、按單元付費、按項目付費以及按績效付費等多種方式，打好“組合拳”。醫保經辦機構是創新管理的主體，是管理服務的提供方，也是推進支付制度改革的具體執行者。醫保經辦機構的改革，就是要根據健全全民醫保體系的要求，轉變不合時宜的經辦理念、管理方式、運行機制、服務手段等，增強內生動力，增強管理的能動性、科學性和系統性。這就是常說的向管理要效益，向管理要質量。

（本欄目責任編輯：劉允海）

中國醫療保險研究會）