建設(shè)一步到位的市級統(tǒng)籌體系

孔憲江

（山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心 太原 030001）

職工醫(yī)保縣級統(tǒng)籌曾經(jīng)為快速擴大覆蓋范圍發(fā)揮過功不可沒的作用。但過低的統(tǒng)籌層次導致的政策碎片化及其同一省份、同一市區(qū)待遇水平懸殊、保障范圍不一等問題，已成為職工醫(yī)療保險發(fā)展的瓶頸，提高統(tǒng)籌層次勢在必行。山西省醫(yī)保市級統(tǒng)籌在實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，衍生出全省社會保障“一卡通”、省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺、“三個目錄”統(tǒng)一編碼應用等，有效促進了醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。

1 醫(yī)保市級統(tǒng)籌模式

2010年，山西省政府出臺《關(guān)于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導意見》（晉政發(fā)[2010]26號），明確提出，市級統(tǒng)籌要在全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。即統(tǒng)一繳費標準、待遇水平、基金管理、預決算管理、經(jīng)辦模式、信息系統(tǒng)。截至目前，全省11個市全部出臺了醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案，并組織實施。其中，已有7個市已將所有縣級基金上解到市級財政專戶，由市統(tǒng)一管理和撥付。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在啟動時各市均實行了市級統(tǒng)籌、兩級經(jīng)辦的管理模式。工傷、生育保險也實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，成為最先實現(xiàn)三項保險市級統(tǒng)籌的省份之一。

與一些地方僅建立調(diào)劑基金的辦法相比，山西省的“六統(tǒng)一”是真正意義上的市級統(tǒng)籌。這項政策為全省社會保障“一卡通”的實現(xiàn)、異地就醫(yī)平臺的建立起到了決定性作用。省職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌文件還規(guī)定，實行醫(yī)療保險內(nèi)部封閉運行管理的企業(yè)要納入市級統(tǒng)籌，并按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。這一規(guī)定徹底解決了14家委托管理企業(yè)的參保等歷史遺留問題。

2 市級統(tǒng)籌的初步成效

2.1 體現(xiàn)了“大數(shù)法則”效應和互助共濟原則

社會保障特別是醫(yī)療保險，就是通過發(fā)揮基金籌集的“大數(shù)法則”效應，實現(xiàn)絕大多數(shù)健康人幫助極少數(shù)患病的人分擔疾病的經(jīng)濟風險。但是，全省有108個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，參保人數(shù)最多的臨汾市堯都區(qū)為19萬人，超過10萬人的統(tǒng)籌地區(qū)僅有4個，5萬人以下的統(tǒng)籌地區(qū)有90個，占全省縣級統(tǒng)籌地區(qū)的83%，還有的只有5千人。高度分散的統(tǒng)籌體制決定了基金抗風險能力總體上都比較薄弱，且參差不齊。如今，108個縣級統(tǒng)籌地區(qū)提升為11個市級統(tǒng)籌地區(qū)，新的市級統(tǒng)籌地區(qū)參保職工人數(shù)最少的為13萬人，最多的達到140萬人，原來伸開的五指形成了拳頭，在職工人數(shù)不增加的情況下，通過化零為整，重構(gòu)統(tǒng)籌體系，將原來分散的參保人群和分散的基金籌集集中起來，統(tǒng)一調(diào)劑使用，增強了“大數(shù)法則”效應和互助共濟能力。

2.2 向“人人享有”和“公平享有”邁出關(guān)鍵一步

人群之間的公平性增強。雖然職工醫(yī)保啟動早，運行時間長，但在部分縣級統(tǒng)籌地區(qū)尚未實現(xiàn)人員全覆蓋，一些困難企業(yè)職工、非公經(jīng)濟單位從業(yè)人員、事業(yè)單位職工還沒有全部被納入統(tǒng)籌范圍。據(jù)初步調(diào)查，這幾類人員全省約有十幾萬人。對此，老百姓有怨氣，質(zhì)疑制度的公平性，他們迫切盼望自己也能像其他職工一樣享有社會醫(yī)療保險。實行市級統(tǒng)籌為解決“人人享有”帶來了機遇，各市均把實現(xiàn)“人員全覆蓋”納入市級統(tǒng)籌實施方案，這部分人的參保難題迎刃而解。

地區(qū)之間的公平性提升。山西是資源大省，縣與縣之間受資源因素的制約，經(jīng)濟發(fā)展差異很大，由此導致的醫(yī)療保險待遇水平也差距較大，在同一個市域內(nèi)，富縣比窮縣的最高支付限額高出幾倍，起付線與共付比例同樣存在較大的差異，形成了“同城不同待遇”的不正常現(xiàn)象。實行市級統(tǒng)籌后，由于統(tǒng)一了政策和待遇標準，縣與縣之間待遇不均衡的現(xiàn)象隨之消除，“同城同待遇”變成了現(xiàn)實。原來，11個市的所轄區(qū)普遍比所轄縣的待遇水平高，市級統(tǒng)籌后，在市區(qū)參保職工待遇水平不降低的前提下，市轄各縣參保職工的待遇水平與市區(qū)參保職工拉平了，這不僅提升了公平水準，而且標志著市轄各縣289.5萬參保職工的待遇水平普遍提高，占全省參保職工總數(shù)的49.2%。

2.3 社保“一卡通”直接降低了異地就醫(yī)成本

由于減少了108個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，異地就醫(yī)現(xiàn)象也隨之大大減少。以長治市為例，市級統(tǒng)籌前的2009年，異地就醫(yī)為350人次。市級統(tǒng)籌后，45萬名參保人員可以任意在本地區(qū)內(nèi)就醫(yī)購藥，不受縣籍限制，市域內(nèi)的異地就醫(yī)現(xiàn)象隨之徹底消除，大大減輕了因異地就醫(yī)而造成的個人負擔加重、經(jīng)辦管理成本提高的問題。據(jù)省內(nèi)外一些統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)計分析，在欺詐騙保的各種案件中，發(fā)生在異地就醫(yī)的占到70%左右，其主要原因是異地就醫(yī)監(jiān)管機制缺失。隨著市級統(tǒng)籌的實施，市域范圍內(nèi)的異地變成了本地，不僅使異地就醫(yī)現(xiàn)象減少80%以上，而且監(jiān)管機制缺失問題也隨之解決。

2010年，在職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，同步推行了社會保障“一卡通”，按照“醫(yī)保先行”的原則開始在全省醫(yī)保領(lǐng)域推廣。2011年又獨立開發(fā)建設(shè)了“省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理平臺”，并開始在省直、太原、大同、長治等地試運行。這個平臺的建立，對參保人員而言，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)與在本地就醫(yī)完全相同，只要手持社保卡即可就醫(yī)、結(jié)算，不必墊付資金，完全實現(xiàn)了省內(nèi)無異地。對定點醫(yī)院而言，外地參保人員與本地參保人員在就醫(yī)程序和管理模式上基本相同，醫(yī)療費用也隨同本地參保人員費用一并結(jié)算，有效減少了額外的工作成本。對各市經(jīng)辦機構(gòu)而言，可以隨時瀏覽、分析本市在省內(nèi)其他地區(qū)住院患者的費用信息，如果發(fā)現(xiàn)異常可及時核查，防止騙保情況的出現(xiàn)；省內(nèi)異地就醫(yī)通過網(wǎng)上結(jié)算，不必再進行手工報銷，大大減輕了工作量、節(jié)約了人力成本。目前，全省社會保障卡已發(fā)放600余萬張，部分市已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)和參保人員就醫(yī)的省內(nèi)“一卡通”，預計今年底將覆蓋全省。

2.4 初步實現(xiàn)“一體化”的經(jīng)辦管理

市級統(tǒng)籌的實質(zhì)是基金管理層次的提升，也應該成為經(jīng)辦管理規(guī)范化、精確化和高效化的契機。為此，在市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，2011年提出全省“一體化”經(jīng)辦理念，推進“一體化”經(jīng)辦體系的建立和完善。一是將縣級經(jīng)辦機構(gòu)逐步變?yōu)閳?zhí)行機構(gòu)，減少一級決策層次，使國家和省的政策快速傳達和落實到參保人員身上。二是推進政策和管理服務(wù)的統(tǒng)一。市級地區(qū)實行政策統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、管理手段統(tǒng)一、財政專戶統(tǒng)一、信息平臺建設(shè)統(tǒng)一，使參保人員在參保登記、就醫(yī)購藥、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算等方面得到更加便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。三是推進社保“一卡通”、“省異地就醫(yī)平臺”建設(shè)。2011年，對“三個目錄”統(tǒng)一了編碼應用，為加強醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管提供了方便，也為“一卡通”的實施創(chuàng)造了良好的條件。目前，全省“一體化”的經(jīng)辦模式初步形成。政策的統(tǒng)一和經(jīng)辦管理的一體化，使社會對公平醫(yī)保的認知度越來越高，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展爭取到了輿論優(yōu)勢。

2.5 為實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌創(chuàng)造了前提條件

縣級統(tǒng)籌模式，因受當?shù)亟?jīng)濟實力等外在因素的影響，以及經(jīng)辦力量不足、信息化水平不高等內(nèi)部因素的制約，實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌難度較大。市級統(tǒng)籌的實施，在較高管理層級上整合相關(guān)資源，實行統(tǒng)一管理，壯大了城鎮(zhèn)醫(yī)保的實力，管理能力和效率空前提升，顯示了資源整合的優(yōu)勢，這為醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索了路子，積累了經(jīng)驗。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與市級統(tǒng)籌，既有區(qū)別又有共同點，而且共同點多于區(qū)別。其中，兩項統(tǒng)籌的目的是一致的，即都是為了發(fā)揮“大數(shù)法則”效應，促進制度可持續(xù)發(fā)展；兩項統(tǒng)籌的途徑也應該是一致的，即都需要進行資源整合，提升經(jīng)辦效率。所以，山西的市級統(tǒng)籌為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了可資借鑒的經(jīng)驗。

3 對市級統(tǒng)籌的思考

山西省醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌推進順利，運行平穩(wěn)，但也有一些值得思考的問題。

3.1 如何調(diào)動縣級積極性

市級統(tǒng)籌后，因行政、人事、財政管理體制等因素的制約，市級難以實施對縣級經(jīng)辦管理人員的統(tǒng)招統(tǒng)管，難以保障行政經(jīng)費。這樣，人和錢的問題還離不開縣級政府。縣級經(jīng)辦機構(gòu)既要聽市級的，也要聽縣級的，很可能會兩頭受氣，左右為難，導致經(jīng)辦管理不順暢。縣級的決策職能轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)行職能后，如何發(fā)揮其積極性，還需進一步探索。

3.2 如何平衡各方利益

全市實行統(tǒng)一政策，市級統(tǒng)籌前縣與縣之間存在的待遇標準差異如何平衡，如果就高，基金風險會加大，如果就低，會損害原待遇較高統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的利益；隨著縣級政府決策權(quán)的喪失，其在縣級統(tǒng)籌時享受的特權(quán)也難保，進而對經(jīng)辦機構(gòu)人、財、物的支持也會大打折扣，甚至會影響經(jīng)辦管理的實效。

3.3 如何妥善處理歷史欠賬

一些縣級統(tǒng)籌地區(qū)，因財政收入不佳，出現(xiàn)了長期拖欠醫(yī)療保險費的現(xiàn)象。實行市級統(tǒng)籌所有醫(yī)保基金要上解市級財政專戶，如何約束縣級財政清算歷年欠賬，是市級統(tǒng)籌面臨的一個重要問題。

3.4 如何處理“兩定”機構(gòu)前期管理成本

縣級統(tǒng)籌模式下，定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店較少，有些縣（市、區(qū)）只有1—2家綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，藥店也只有寥寥幾家或十幾家，經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常受制于“兩定”機構(gòu)，違規(guī)操作、惡意套取基金的行為時有發(fā)生。市級統(tǒng)籌后要改變現(xiàn)有狀況，必然要投入大量的人力、物力、財力，這方面的投入如何解決值得認真對待。

[1]山西省政府.關(guān)于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導意見(晉政發(fā)[2010]26號)[E].2010.

[2]山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心.山西省各市、縣（區(qū)）參保人數(shù)統(tǒng)計表[E].2011.

[3]山西省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處.山西省職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作督導報告[E].2011.