縣級公立醫院的特點及改革路徑

王敏瑤 張宗久

（衛生部醫療服務監管司 北京 100044）

縣級公立醫院的特點及改革路徑

王敏瑤 張宗久

（衛生部醫療服務監管司 北京 100044）

縣級醫院是我國城鄉醫療服務體系的樞紐和農村醫療服務網的龍頭，其改革發展對解決縣域群眾看病就醫問題、提升就醫公平可及性具有重要意義。深化縣級醫院綜合改革，需要對癥下藥，緊緊抓住破除“以藥補醫”機制和提升服務能力兩個關鍵，完善補償機制，改革人事分配制度，加強能力建設；同時發揮縣級醫院的龍頭作用，帶動縣域醫療服務體系整體績效不斷提升。

縣級醫院；問題；改革路徑

縣級公立醫院是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，在解決縣域群眾“看病難、看病貴”問題方面發揮著基礎性作用。黨中央、國務院一直高度關注縣域醫改工作。1965年毛澤東同志在著名的“六二六指示”中，明確提出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”。1980年，衛生部先后出臺《衛生部關于搞好三分之一左右縣的衛生事業整頓建設的意見》和《衛生部關于當前加強縣醫院工作的幾點意見》，2012年6月國務院辦公廳又印發了《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發[2012]33號）。在新醫改背景下，要把縣級醫院改革放在突出位置，作為公立醫院改革的重點任務全面推進，遵循“環境制約、路徑依賴”的特點，探索與醫改總體目標和要求相符合、與縣級醫院特點相適應的改革路徑。

1 縣級公立醫院的基本特點

縣級公立醫院是縣域內的醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網的龍頭，是城鄉醫療服務體系的樞紐，并與城市大醫院分工協作。與城市公立醫院相比具有以下突出特點：

一是服務對象以縣域群眾為主。縣級醫院的發展情況和費用水平要與縣域經濟社會發展、縣域居民收入、新型農村合作醫療籌資等情況相適應。在地理位置上，縣級醫院與農村基層醫療衛生機構距離相對較近，與城市公立醫院的距離相對較遠，對縣域居民而言,縣級醫院的可及性要高于城市公立醫院。這也是同為二級醫院，縣級醫院與城市區級醫院存在的主要差異之一。因此，縣級醫院的改革發展，直接關系到農村居民享受基本醫療服務的公平可及性。

二是從功能定位上來看，縣級醫院承擔的職能較為豐富。主要為縣域居民提供基本醫療服務，包括運用適宜醫療技術和藥物，開展常見病、多發病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉診等基本醫療服務職能；推廣應用適宜醫療技術，為農村基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導；承擔部分公共衛生服務，以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。這就要求政府切實加大對縣級醫院的財政投入，補償其提供公共衛生服務、履行公共服務職能、開展教學培訓活動所花費的成本。

三是從市場結構來看，縣域醫療市場容量有限。縣級醫療機構數量較少，一些縣甚至只有1所縣級醫療機構，民營醫療機構在縣域內的發展普遍受到經濟條件和服務需求的制約，醫院間缺乏有效競爭，“外加推力”在縣域內難以有效發揮作用。

四是從地區差異來看，不同地區的縣級醫院服務規模、能力和水平的差異更為突出。既有床位近2000張的三甲醫院，也有床位僅15張的一級醫療機構。這就要求縣級醫院的綜合改革不能搞“一刀切”，要在試點的基礎上，結合各地特點，積極穩妥推進。

2 縣級公立醫院存在的主要問題

改革開放后，縣級公立醫院發展迅速，服務能力不斷增強，技術水平顯著提升。2010年，全國衛生行政部門所屬縣級公立醫院5411所，年診療人次6.72億次，占全國醫院診療人次的30.7%；年出院4082.4萬人，占全國醫院出院人數的43.1%，縣級醫院在我國醫療服務體系中發揮著越來越重要的樞紐作用。然而，縣級醫院還存在著一些突出問題需要在改革與發展中予以破解：

一是“以藥補醫”機制帶來的弊端不斷凸顯。2010年，縣級醫院總收入2611.3億元，其中醫療收入1216億元、藥品收入1069.3億元，藥品收入占醫療藥品總收入的46.8%，高于城市醫院藥占比（46.1%）；縣級醫院賬面藥品加成收入190.3億，賬面藥品加成率21.66%，高于城市醫院賬面藥品加成率(17.6%)。由于縣級醫院服務能力不及城市醫院，其依賴藥品收入維持運營的狀況尤為突出；在實行藥品零差率銷售后，如果相應的補償政策未能跟上，縣級醫院面臨財務風險的可能性將高于城市醫院。

二是縣級醫院服務能力與人民群眾的醫療服務需求尚不匹配。隨著新農合制度的建立健全，縣域群眾醫療服務需求得到釋放。據第四次全國衛生服務調查顯示，2008年農村居民應就診未就診人員中，農村一類、二類、三類、四類地區中因經濟原因未就診的比例分別為21.3%、23.5%、27.5%、28.1%，均 低 于2003年（29.2%、33.9%、 41.2%、49.1%）的統計數據，而釋放的這些需求大多被縣級醫院吸收。2010年全國新型農村合作醫療運行情況顯示，在縣級醫院就醫的參合農民由2009年的34.23%上升至2010年的36.85%，縣級醫院的服務壓力不斷提升。然而從人員配備角度看，根據2009年對1726所縣級醫院的調查，其衛生技術人員中的高級職稱占比9.23%，低于全國醫院水平（10.3%）；大學本科以上學歷占19.9%，低于全國醫院水平（32.6%）；執業（助理）醫師中本科以上學歷占48.62%，低于全國醫院水平（61.6%）。從技術能力角度看， 500張床以上的縣級醫院才會基本設全二級科室，而大部分縣級醫院科室設置以一級科室為主，專科建設亟需加強，部分縣級醫院缺乏必要的儀器和設備。從管理能力來看，縣級醫院管理水平不高。絕大部分地區對縣級醫院院長的選任仍采用對一般領導干部的選拔方式，并由組織部門任命。院長對醫院內部的人事、分配等缺乏必要的自主權，醫院發展受到束縛。

三是縣級醫院作為縣域醫療服務體系龍頭的作用尚未充分發揮。

雖然近年來縣級醫院接受鄉鎮衛生院進修人員的數量不斷提升，縣級醫院作為縣衛校的功能初步發揮，但整體來看，縣域內分級診療、雙向轉診的格局尚未形成。特別是隨著基層醫療衛生機構綜合改革的深入推進，基層醫療衛生機構的功能定位出現了新的特點，這就對縣級醫院發揮龍頭作用、帶動基層醫療衛生機構服務能力同步提升提出了新的要求。

我們也要看到，縣級醫院在面臨若干壓力和困難的同時，其改革和發展也迎來了前所未有的機遇。在縣域經濟高速發展、城鎮化進程和城鄉一體化進程加快推進的背景下，縣級醫院的發展具備了難得的經濟基礎。新型農村合作醫療的建立健全和保障水平的穩步提升，進一步激發了群眾的醫療服務需求，客觀上推動了縣級醫院的改革發展。而縣級醫院硬件標準化建設任務的基本完成，也為軟件建設和體制機制改革留出了空間。

3 縣級公立醫院改革試點的總體思路和政策措施

在全面分析縣級醫院特點和問題的基礎上，其改革試點工作要緊緊抓住綜合改革和提升能力兩個關鍵，以破除“以藥補醫”為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的機制。堅持以改革促發展，加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，統籌縣域醫療衛生體系發展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

3.1 破除“以藥補醫”，完善補償機制。由于縣級醫院“以藥補醫”機制的弊端不斷凸顯，如不能予以根除，將使其很快患上過度檢查、大處方等“城市病”，改革勢在必行。然而由于縣級醫院運營狀況的脆弱性，必須在破除“以藥補醫”機制的同時完善補償機制，確保醫院的發展不受影響，醫務人員的待遇水平不降低，醫務人員的積極性得以充分調動。一是要推進支付方式改革。提升新農合資金的使用效益，通過在總額控制下實行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，變藥品、耗材、檢查等收入為成本，推進醫藥分開，促進醫院和醫生自覺調整機構，科學診療，控制費用。二是調整醫療服務價格體系。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，提高診療費、手術費、護理費收費標準，體現醫療服務合理成本和醫務人員技術勞務價值。三是落實和完善政府投入政策。特別是明確縣級政府對所辦醫院履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設。

3.2 落實醫院自主經營管理權，改革人事分配制度。一方面，要進一步調動縣級醫院現有工作人員的工作積極性；另一方面，也要使縣級醫院有能力吸引更多人才加入。一是要建立競爭性的人事制度。在科學合理確定人員編制的基礎上，適當為縣級醫院支援基層預留編制儲備。落實縣級醫院用人自主權，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。二是要完善激勵性的分配機制。既要讓縣級醫院醫務人員待遇得到提升，提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，又要優化分配結構，體現多勞多得、優績優酬、同工同酬的原則，使收入分配與服務質量、數量和患者滿意度掛鉤，并適當拉開收入差距。三是為縣級醫院醫務人員創造職業發展的平臺。積極推進新進人員住院醫師規范化培訓工作，依托城市大醫院的力量培養縣域學科帶頭人，開展骨干醫師培訓，同時建立健全繼續教育制度。

3.3 加強能力建設，控制縣外轉出率。衡量縣級醫院服務能力與人民群眾服務需求匹配程度的一個關鍵指標是縣外轉出率，而控制縣外轉出率的根本舉措是提升技術能力、管理能力和服務能力。一是提高縣級醫院技術能力。結合疾病譜和縣外轉診率情況，有重點地加強縣級醫院科室能力建設，同時推廣與縣級醫院功能定位相適應的臨床路徑。二是提高縣級醫院管理能力。在“萬名醫師支援農村衛生工程”的基礎上，從城市三級醫院選聘一批有管理經驗的業務骨干到對口支援的縣級醫院擔任院長、副院長或科主任。同時通過完善績效考核，把控制醫療費用、提高醫療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標，考核結果與院長任免、獎懲等激勵機制掛鉤。三是提高縣級醫院服務能力。開展便民惠民服務，建立以病人為中心的服務模式，優化服務流程，改善服務態度和質量，加強醫患溝通。

3.4 發揮龍頭作用，提升縣域醫療服務體系整體績效。建立縣級醫院與基層醫療衛生機構長期穩定的分工協作機制，加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，支持縣醫院對鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員進行專項培訓和定期輪訓，建立縣級醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐院長和骨干醫師制度，提高縣域醫療衛生服務體系整體績效，促進基層首診、分級醫療、雙向轉診服務模式的形成。

[1]陳竺.深化醫藥衛生體制改革 逐步緩解群眾看病就醫問題[J].時事報告,2011(3):8-21.

[2]全國縣醫院基本情況調查分析報告（2006-2008）[R]. 北京:衛生部醫院管理研究所,2008.

County Hospital: Characteristics and Trajectory of Reform

Minyao Wang, Zongjiu Zhang (Ministry of Health of The People’s Republic of China, Beijing,100044)

County Hospitals serve as a hinge of medical service system in China and the leading hospitals of three tier healthcare network in rural China. The reform and development of county hospitals is important to provide rural residents high quality medical service and to improve health service equity. Rescinding the drug price margin and improving service capability are key points to intensify the county hospital reform. The main points of county hospital reform include reforming the compensation mechanism, reforming the human resource system and the incentive mechanism and improving service capability. County hospitals should also serve as leading hospitals to enhance the efficiency of rural medical service system.

county hospital, problems, trajectory of reform

F840.684 C913.7

A 【

1674-3830(2012)7-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.2

2012-6-7

王敏瑤，碩士，衛生部醫療服務監管司醫院運行監管處副主任科員，主要從事公立醫院改革工作。