全民醫(yī)保公共服務體系建設構想

仇雨臨

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

2011年我國三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保目標。醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向將從注重數(shù)量轉變到質量提升，從“外延式”擴張轉變到“內涵式”發(fā)展。這其中最突出的就是在完善“制度建設”的同時向“優(yōu)質服務提供”轉變。強化服務職能，構建全民醫(yī)保公共服務體系，正是提升服務質量和內涵發(fā)展的要求。

1 公共服務體系建設與醫(yī)療保險制度發(fā)展轉型

黨的十六大報告提出,社會主義市場經濟條件下政府的主要職能有四項，即經濟調節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務。近些年來，隨著服務型政府職能的轉型，公共服務體系建設越來越受到黨和政府及社會各界的重視。

基本公共服務體系包括底線生存服務、公眾發(fā)展服務、基本環(huán)境服務和公共安全服務四項內容，目標是人人都能均等的享有基本公共服務。其中就業(yè)、社會保障、社會福利和社會救助制度是保障公民的生存權，這些方面的服務屬于底線生存服務的內容；義務教育、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療是保障公民的發(fā)展權，構成公眾發(fā)展服務的內容。國家“十二五”規(guī)劃指出，堅持民生優(yōu)先，完善就業(yè)、收入分配、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、住房等保障和改善民生的制度安排，推進基本公共服務均等化，努力使發(fā)展成果惠及全體人民。由上述分析可見，構建基本公共服務體系是當前政府工作的一項基本任務。

全民醫(yī)保由擴大范圍轉向提升質量后，健全公共服務體系顯得更加迫切。醫(yī)療保險涉及醫(yī)、保、患三方關系，醫(yī)方和保方都是為參保人服務的。因此，醫(yī)療保障公共服務體系主要包括兩個方面：即醫(yī)療保險自身的服務體系和醫(yī)療供方的服務體系。醫(yī)療保險自身的公共服務體系是指醫(yī)療保險服務的生產和派送的組織、業(yè)務和信息等內容的總稱，是公共服務的組成部分，是服務型政府的重要職能。醫(yī)療供方的公共服務體系是圍繞基本醫(yī)療服務職能產生的一系列服務項目形成的體系，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生是其重要內容。這里所說的基本醫(yī)療服務，主要指采用基本藥物，使用適宜技術，按照規(guī)范診療程序提供的急、慢性疾病的診斷、治療和康復等基本醫(yī)療服務。總之，在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保制度進一步發(fā)展的方向就是構建和強化公共服務體系。如果說提升質量是全民醫(yī)保制度建設的主線，那么強化醫(yī)療保險公共服務職能則是提升質量的主線。

2 醫(yī)療保險基本公共服務體系面臨的問題和挑戰(zhàn)

2.1 人口老齡化和高齡化對醫(yī)療服務的需求

我國人口老齡化的突出特點是規(guī)模大、增長快、來得早，是世界上惟一一個老年人口超過1億的國家，且以每年3%以上的速度增長，高齡化也日益顯現(xiàn)。全國老齡辦2010年7月13日在京發(fā)布的《2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2009年我國80歲以上高齡老年人口達到1899萬，“十二五”期間將超過2600萬。人口老齡化和高齡化對健康和醫(yī)療的影響極其顯著。一方面，老年人生理機能衰退和抵抗能力下降，發(fā)病率明顯增加，必然導致對醫(yī)療服務需求的顯著增加，有研究文獻顯示，65歲以上人口的人均醫(yī)療費用大約是65歲以下人口的3-5倍；另一方面，老年人的慢性病患病率通常是總人口平均值的2-3倍，這使得老年人的醫(yī)療服務需求主要表現(xiàn)在慢性病的長期治療和護理方面。

2.2 疾病譜變化導致傳統(tǒng)就醫(yī)方式的轉變

20世紀初，威脅人類健康的主要疾病是急性和慢性傳染病、營養(yǎng)不良及寄生蟲病等。20世紀后半葉以來，人類疾病譜發(fā)生了根本的變化，危害人類健康的主要疾病是慢性病。2009年中國居民主要疾病死亡率前三位排名，城市是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病；農村是惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。這些疾病病程較長，確診后需要長期重復性治療。這種特點要求就醫(yī)與診療方式隨之改變，社區(qū)醫(yī)療服務體系和全科醫(yī)生成為應對慢性病的較好方式。

2.3 醫(yī)保管理體制不順和經辦能力不強

三項醫(yī)保制度在治理體制上存在多頭管理狀況，導致政策不統(tǒng)一，資源分散，信息系統(tǒng)重復建設，管理成本高且效率低下。同時，經辦機構長期存在的“小馬拉大車”局面和經辦能力不強的問題，也要求強化公共服務體系建設。特別是在醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展背景下，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理已成為醫(yī)保公共服務體系建設的重要內容。

3 全民醫(yī)保公共服務體系建設的思考

在全民醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展背景下，構建基本醫(yī)保公共服務體系，需要從醫(yī)療保險管理和醫(yī)療服務提供兩個方面入手。

3.1 理順管理體制，強化服務職能

推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)統(tǒng)一管理，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元管理體制要加快走向一體化，并由人力資源社會保障部門實行統(tǒng)一管理，由人社部門的經辦機構提供統(tǒng)一的經辦服務；以信息化為平臺，提升經辦管理技術手段，通過建立個人“電子檔案”和“社會保障卡”，提高醫(yī)療保險信息化服務水平，擴大網上經辦、查詢，開展電話咨詢，為參保人提供便捷的服務；以便民服務為宗旨，擴展醫(yī)保服務形式，利用銀行、郵局、社區(qū)衛(wèi)生機構等社會公共資源做好參保繳費、待遇支付等經辦服務，盡量方便群眾和參保單位；以維護參保人權益為目的，加大參保信息的透明度；以規(guī)范服務為準則，建立醫(yī)保標準化服務體系，提高服務質量和效率，滿足公眾對醫(yī)療保險服務的需求。在城鄉(xiāng)一體化管理方面，天津、寧夏、成都的做法，在利用社會公共資源開展便民服務方面，長春等地的做法，在醫(yī)療保險標準化服務方面，上海等地的做法，都有很強的借鑒甚至推廣價值，應該大力宣傳和效仿。

3.2 完善基層醫(yī)療服務體系，加強健康管理

發(fā)揮社區(qū)的基礎性作用，在倡導基層首診制的同時，強化其健康管理職能，特別是針對慢性病和高齡老人的護理；培養(yǎng)全科醫(yī)生，做好百姓健康的“守門人”，通過全科醫(yī)生制度的構建，切實為居民提供健康管理服務；以基層醫(yī)療服務為抓手，在健康管理和基本醫(yī)療服務方面縮小城鄉(xiāng)差距，提高均等化水平。

[1]陳海威.中國基本公共服務體系研究[J].科學社會主義,2007,3.

[2]陳竺.人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是重大戰(zhàn)略目標[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/chenz/pgzhy/200804/25844.htm,2008-01-07.

[3]國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見（國發(fā)[2011]23號）[E].2011.