提升醫保質量亟需“三改并舉”

張學順 尹春燕

（德州市人民醫院 德州 253014）

提升醫保質量亟需“三改并舉”

張學順 尹春燕

（德州市人民醫院 德州 253014）

“三改并舉”是深化醫改和建設“質量醫保”的重大方略和重大步驟。“十二五”醫改規劃強調要充分發揮全民醫保的基礎性作用，這不僅是對醫保部門提出的要求，也是衛生、藥監等部門的共同責任。公立醫院在建設“質量醫保”的進程中要成為醫療體系的模范。

醫保質量；三改并舉；問題；對策

我國的全民醫保已經由擴大范圍轉向提升質量的新階段。如果說，在擴大范圍階段，某些工作如參保登記、醫保費征繳等靠一個部門就可以完成的話，那么，提升質量則必須靠多方面的合力，特別是醫保、醫療、醫藥的三方聯動，并舉推進。這是醫療保險的特殊性使然。

1 “三改并舉”的有效探索

在十幾年的基本醫保制度改革中，“三改并舉”有許多有效的探索和成功的范例。

1.1 醫保服務協議是“三改并舉”的紐帶和抓手。與新型醫保制度一并誕生的醫保服務協議，具有三個突出特點。一是協商性。醫保服務協議是在醫保經辦機構與定點醫療機構雙方協商一致的基礎上形成的，是醫保管理從行政手段向市場手段、從指令性向契約式邁進的標志。隨著醫保制度的發展，醫保協議產生的機制也逐步健全和完善，即由不規范的協商協調向規范化的平等談判轉變，談判協商已成為簽訂醫保服務協議的運行機制。二是約束與激勵性。醫保服務協議的內容比較具體，權利與義務的規定十分明確，操作性強，對雙方都具有很強的約束與激勵作用。三是互利性。凡是沒有偏見的人無不承認，社會醫保制度的建立和發展，促進了醫院和整個醫療衛生事業的持續發展，實現了醫保與醫療的雙贏。以我院為例，2000年僅有705張床位，到2011年已增加到1218張床位，門診接待能力也從每年26.6萬人次增加到37.5萬人次。醫院的醫保收入逐年遞增，2002年醫保收入2628萬元，僅占醫院總收入的28.1%，2011年增加到10882萬元，占醫院總收入的32.8%。醫院不再為醫保患者拿不起醫療費而苦惱。

1.2 定崗醫師管理制度是“三改并舉”的成功范例。目前，全國許多地區都建立了醫保定崗醫師管理制度，但最早的當屬山東省。早在2006年，省社保局就下發了《關于印發〈山東省醫療保險定崗醫師管理意見〉的通知》（魯社保發[2006]20號），在全省實施醫保定崗醫師管理制度。這項制度的特點不僅在于延伸了醫保管理的深度，而且衛生部門與人力資源社會保障部門共同行動，聯合表彰優秀定崗醫師，至今已表彰5批。此舉的意義不僅在于表彰了多少人，而在于兩個部門在醫保管理上共同發力，收到了“1+1”＞2的管理成效，體現了“三改并舉”。

“并舉”才有力度。以德州市人民醫院為例，年年將醫保定崗醫師管理作為行業管理和醫院醫保管理的重要內容，專門制定下發了《關于實行定崗醫師管理，不斷提高醫保管理水平的通知》，在全院開展爭創優秀醫保定崗醫師活動，極大地激發了醫務人員參與建設醫保民生大業的熱情和進取精神。到2011年底，全院已有9名同志被評為省優秀醫保定崗醫師。更重要的是收到了“一升一控”的效果，即提升了醫療服務質量，有效控制了醫療費用的不合理上漲。2011年，醫院醫保患者次均藥品比例比上年同期下降10.2個百分點，在全省同類同級別醫院中處于較低水平。

2 “三改并舉”存在的問題

“三改并舉”雖有成功探索，但“并而不舉”甚至“并而亂舉”的問題仍然嚴重存在，而且是總體性的。突出表現在醫保一路領跑，另兩項改革動作遲緩，人稱“醫保改革一花獨艷，醫療醫藥難見花瓣”。醫療體制與醫藥流通體制改革的滯后是整體性的。這里僅舉兩例與“看病難、看病貴”直接關聯并已成為社會詬病的問題。

2.1 “以藥養醫”依舊存在。新醫改文件明確提出了公立醫院補償機制改革目標，即將財政補助、藥品加成、醫療服務三條補償渠道改為財政補助和醫療服務兩條補償渠道。但從總體上看，此項改革基本停留在紙上，取消藥品加成還僅僅處在局部試點階段。藥品加成的存在使得醫保基金的使用效率和效益大打折扣。統計數據顯示，2011年，城鎮醫保基金總支出4380億元，比2010年增長了23.8%，比新醫改之前的2008年增長了110.2%；而城鎮參保人員醫療總費用達到5133億元，比2010年增長23.6%，比2008年增長117%。這說明，醫保基金增加的支出大部分被醫療費用上漲所抵消，基金績效極低。醫療費用不合理上漲的主要原因之一是藥品費用不合理上漲，占到醫療總費用的50%左右，與國際公認的“二八結構”形成巨大反差。

“以藥養醫”的弊端也使得醫務人員的積極性難以發揮。因為醫務人員根本不贊成“以藥養醫”。據筆者對本院上百名醫師的調查，他們無一例外地選擇了“以技養醫、以技興醫”，認為這是中國古今名醫的成長之道。“以藥養醫”是對醫生醫技的摧殘，嚴重損害了醫生隊伍的社會形象。“以藥養醫”導致的大處方，特別是抗生素的濫用，表面看出自醫生之手，實為體制機制之弊。而且，這種弊端并非靠哪一家醫院的努力所能革除。醫保雖能發揮制約作用，但在“三醫”改革不同步甚至嚴重“錯位”的情況下，其制約作用非常有限。靠醫保的制約作用不可能從根本上解決“以藥養醫”以及由此導致的種種弊端。

2.2 管辦分離進展遲緩。有人用“難分難解”來形容目前的管辦分離進展情況，倒也確切。“難分”的根源在于“管”的一方舍不得割斷歷史形成的“父子關系”，其實質是部門利益作祟，其直接危害是使醫院缺乏應有的自主權，改革的積極性受到束縛。例如，在與醫保經辦機構談判時，院方普遍要事先征求“管”者的意見，看“管”者的眼色行事，擔心談“深”（如價格低）了挨批，可談“淺”（價格高）了醫保又不干，使醫院處在夾縫中。

3 推進“三改并舉”的對策

3.1 加強頂層設計，由上而下推進。“三改并舉”涉及醫改全局，是深化醫改的重大方略和重大步驟，非某個醫院、某個部門所能為之。因此，要想形成“并舉”之勢，亟待加強頂層設計，按照從上到下的實施步驟整體推進。要建立協調指導機構，使“三改并舉”有機構管。各級政府的醫改辦是擔當此項角色的適宜機構。有的地區如上海市，已建立起由人社、社保、衛生、財政、藥監、監察、公安等部門參加的聯席會議制度，共同加強醫保監管，打擊欺詐騙保違規行為，值得效仿。

3.2 摒棄部門偏見，著眼于民生大業。“三改并舉”，（一靠機制推動，二靠理念促進。政府有關部門要有“醫改觀”，即把建設“質量醫保”作為全面深化醫改的一個重要組成部分、一項“根基”性工作來對待。“十二五”醫改規劃強調要充分發揮全民醫保的基礎性作用，這不僅是對醫保部門提出的要求，也是衛生、藥監等部門的共同責任。從某種意義上說，衛生、藥監部門注重發揮醫保的基礎性作用更有必要、更有說服力和推動力。作為醫療機構行業監管的衛生行政部門，不可能、也不應該游離于醫保改革之外，更不應該各行其是。

3.3 公立醫院要做“三改并舉”的實操者。“三改并舉”的直接目的，一是提升醫療質量，二是合理控制費用。其根本目的是為了發展醫療衛生和醫保大業，讓人民群眾充分享受到醫改帶來的實惠。而提高醫療質量和合理控制費用，說到底要靠醫院和醫生來實現。公立醫院如同國企在國民經濟中的頂梁柱一樣，理應在醫療體系中擔當起醫改頂梁柱的大任。無論從能力、實力還是性質上，公立醫院都應該做建設“質量醫保”的楷模。

[1]唐霽松.全民醫保下經辦管理不可替代的作用與亟待解決的問題[J].中國醫療保險,2012,48(9):20-22.

[2]饒克勤.我國醫藥衛生體制改革進展、觀點與挑戰[J].中華醫院管理,2012,28(1).

[3]雷海潮.關于全民統一健康保障的思考[J].中華醫院管理,2011(6).

[4]郝模.我國的醫療改革還有希望嗎[J].中國衛生資源,2006,9(2).

Enhance the Quality of Care to Three Medical Reform to Develop Simultaneously

Xueshun Zhang, Chunyan Yin (Dezhou People’s Hospital,Dezhou,253014)

The "three reform (medical and health system reform, purchase and sale of medicine circulation system reform, medical insurance for urban workers) simultaneously " is the deepening medical reform and construction of "quality health insurance " major strategy and major steps." 12.5 " medical reform program emphasized the need to give full play to the basic role of the national medical insurance, this is not only for medical insurance department 's request, is also the health, medical and other departments of the joint liability.Public hospitals in the construction of " quality health insurance " in the process to become a medical insurance system model.

quality of care, three medical reform simultaneously, problem, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.16

2012-9-12

張學順，德州市人民醫院副主任醫師，主要從事醫保管理工作。

（本欄目責任編輯：劉允海）