發揮醫保稽核效能確保基金安全運營

張成利 孫永寶 楊 翀 聞 賀

（吉林省白山市社會醫療保險管理局 白山 134300）

發揮醫保稽核效能確保基金安全運營

張成利 孫永寶 楊 翀 聞 賀

（吉林省白山市社會醫療保險管理局 白山 134300）

醫保稽核是防范醫保基金漏收少收，遏制各項不合理支付的重要管理手段。白山市醫保局把稽核工作貫穿于整個業務流程中，開展醫保繳費信得過單位等級評定和“兩定”單位百分制考核，稽核效能極大提升，榮獲省政府授予的“三重審核稽核創新獎”等多項稱號。

醫保稽核；創新；效能；基金安全

本文以白山市社會醫療保險管理局（以下簡稱醫保局）多年的稽核工作實踐為例，分析稽核機制完善與創新過程中收到的社會效益和經濟效益，用事實證明稽核工作是保障醫保基金安全運營的一把利劍。

1 建立多重功能稽核機制，確保應收盡收

白山市醫保局將醫保基金視為參保人員的“生命基金”，為了確保應收盡收，于2003年在全省率先成立稽核科，主要任務就是對用人單位查應繳、核應收。在當時無經驗可借鑒的情況下，依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）等文件和法規精神，探索出一套操作性強，集動員、查處和激勵相結合的多重功能稽核機制。其中，申報前的告知稽核重點突出宣傳動員功能；申報中的書面稽核和申報后的網絡稽核重點突出督促功能；對有疑點的參保單位進行的實地稽核重點突出查處功能；在參保企業中開展的“醫療保險繳費信得過單位”評定活動重點突出激勵功能。多種稽核方式形成了一個各有側重、同向發力的網絡體系，保障了各項醫保費應收盡收。

如告知稽核，醫保局年年堅持走訪企業活動，告知其醫保政策。同時，每年召開一次參保企業負責人座談會，通過聯誼的形式，當面告知其按時足額繳費的意義、政策規定、申報與繳納辦法等，爭取企業的理解。建行從2003年參保以來年年如實申報繳費基數，在職職工年人均繳費基數從當年的6730元，增加到2012年的77317.72元，提高了11.5倍。中國銀行、工商銀行、農業銀行、電力系統、通信系統等均比參保時的人均繳費基數提高了6-9倍。

又如實地稽核和書面稽核，圍繞繳費基數、應繳數額和拖欠數額三大重點，查清工資收入中是否包括獎金、績效工資，否存在變通及隱性收入。2003年至2011年，對市本級參保單位共進行實地和書面稽核1409次，查出漏報、少報繳費基數3651萬元，補繳各項醫療保險基金255.6萬元。

再如激勵稽核，從2008年開展“醫療保險繳費信得過單位”評定活動以來，企業如實申報繳費基數、按時足額繳費的自覺性普遍提高。到2010年，企業主動上調繳費基數6650萬元，增收各項醫保基金465萬元。2011年，又有65家企業主動上調繳費基數3026萬元，增收各項醫保基金254萬元。76家省屬企業在按時足額繳費中發揮模范帶頭作用，這些企業共有職工24235人，年人均繳費基數為38120元，高于全市（2010年社平工資26420元）11700元。盡管高出的繳費基數較多，但經核查，沒有一家省屬企業故意少報的。如今，全市已有21家參保企業榮獲“醫療保險繳費信得過單位”稱號，全市參保單位形成了一種“如實申報、足額繳費光榮”的社會氛圍。

通過各種形式的稽查，從2003年至2011年，企業累計主動上調繳費基數14555萬元，增收各項醫保基金1061萬元，確保了應收盡收。更重要的是，參保企業的社會保險意識普遍增強，如實申報、足額繳費的自覺性不斷提高。

2 著眼于基金運營安全，提高使用效率

根據制度建設和事業發展的需要，白山市醫保稽核工作也從確保征收轉變為保費征收與基金使用一起抓，貫穿于從參保登記、繳費到基金管理、使用、監控的全過程。包括對“兩定”單位的舉報查實與處理、定期檢查與考核；負責異地就醫、轉診轉院人員醫療費用的內審、復審稽核；對各項醫療費用支付的內審、復審稽核；對“兩定”單位10%預留基金考核后的核定；參與規范管理、能力建設、業務經辦流程的檢查與考核。

醫療服務的特殊性，決定了對醫療費用支付的稽核比保費征收稽核難度更大。為此，醫保局在大力推進網絡監控的同時，還從就醫流程和治療流程上加強監控，努力做到全過程疏而不漏。對住院患者，治療前進行身份核查，治療中進行費用核對，結算后進行重點檢查、聯審互查，多措并舉控制不合理支付；對最難控制的轉診轉院、異地就醫實行三重監控，即先由定點醫院出具轉診手續，再到所在單位或社區開證明，最后由監督科審批存檔，發生的醫療費用由監督科審核、稽核科復核、領導簽字、財務核算，方可支付。從2009年開始，對定點醫療機構實行百分考評制，使醫療費用支付稽核工作由定性轉變為精細化的定量管理。2004年至2011年，累計查閱病歷13670多份，拒付不合理費用和違規費用85.5萬元，拒付預留基金213.5萬元，清除冒名住院19人次，防止醫保基金流失20余萬元。稽核轉診轉院、異地就醫醫療費用單據12350余份，拒付不合理支付61.1萬元。規范了管理，進一步發揮了稽核功效。

3 加強自身能力建設，制度不斷完善

建立有章有序的辦事流程。稽核工作做到年初有計劃、年終有總結、項項有匯總、立卷有分類。實現了檢查有記錄、考評有依據、通報有根據、查處有證據。

健全職責明確的辦事規范。先后制定了崗位職責、基金預警分析、內控制度等80多項規章制度。市本級醫保經辦工作內控有制度、操作有規程、外查有措施。市醫保局2006年被省政府授予三重審核稽核創新獎，省政府領導稱“白山稽核工作起到了率先示范的作用，值得在全省推行”。局長仵榮秋被評為全國醫療保險一等功、省勞動模范；市醫保局連續多年被人力資源社會保障部授予優質服務窗口，并被市委、市政府授予創新獎、文明服務窗口等。在市醫保局的模范作用帶動下，全市各級醫保經辦機構先后榮獲省人社廳、省醫保局和省政府授予的基金管理先進單位、經辦能力建設先進單位等三十余項獎勵。

[1]仵榮秋,張成利,梁文厚.發揮稽核監控作用確保基金平穩運行[C].勞動保障與和諧社會,2006:375-379.

[2]張成利,宋德清,徐曉晶.淺析稽核工作面臨的困難及對策[C].勞動保障與和諧社會,2006:235-239.

Play a Medicare Audit Performance to Ensure the Safe Operation of the Fund

Chengli Zhang,Yongbao Sun, Chong Yang,He Wen (The Baishan Social Medical Insurance Authority, Baishan,134300)

Medicare audit is to prevent health insurance funds

from revenue leakage, and to curb the pay of unreasonable management tools.Hakusan Municipal Medical Insurance audit work throughout the entire business process, to carry out the rating and "given" units of the trust units of Medicare payment percentage system assessment and audit performance greatly enhance won the provincial government awarded the "triple audit audit Innovation Award a number of title.

medicare audit, innovation, efficacy, fund security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.14

2012-9-4

張成利，白山市社會醫療保險管理局稽核科科長，主要研究方向：醫保基金管理。