醫保民生大任與經辦機構建設
——基于河南省城鎮醫療保險制度改革的實踐與思考

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

醫保民生大任與經辦機構建設
——基于河南省城鎮醫療保險制度改革的實踐與思考

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

在全覆蓋與“雙體制”并存、醫保單兵突進與“三醫錯位”并存、保障能力弱化與群眾訴求提升并存、經辦管理精確化與經辦能力不適應并存的情況下，經辦機構為發展全民醫保民生大業，在城鄉統籌、支付制度改革等方面進行了有益探索。下一步將在建立經辦規程、加強精算、全省統一政策和程序、培育醫保文化等方面加強經辦能力建設。

醫保形勢；經辦機構；改革探索；打算

面對“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量”的新任務，近年來，我省醫保經辦管理系統提出以“質量經辦”建設“質量醫保”，道出了經辦管理質量與制度建設質量之間的內在聯系。制度建設質量既是一個時代命題，具有重大的現實意義，又是一個永恒的主題，必須有長期奮斗的準備，也是一個難題，必須有敢于擔當的勇氣和善于擔當的本領。這就要求醫保經辦機構不斷增強緊迫感、永不懈怠的使命感和不畏困難的斗志，增強建設“質量醫保”的專業能力和職業能力，善于在破解深層次矛盾中推動醫保民生大業不斷發展。

1 基本醫保面臨的形勢

經過十幾年特別是新醫改三年多來的攻堅，中國人口第一大省河南的醫療保險制度建設取得了重大成就。到2011年底，全省城鎮參保人員達到2161萬人，新型農村合作醫療參合農民7965萬人，城鄉參保率達到95%以上，全民醫保目標在河南基本實現。但是，我們也清醒地看到，目前的全民醫保還是一個廣覆蓋與“雙體制”并存、醫保快速推進與“三醫錯位”并存、基金支出增長快與醫療費用上漲快并存、群眾訴求多樣化與經辦能力不適應并存的制度體系。

1.1 全覆蓋與“雙體制”并存。表面上看，全省城鄉基本實現了全民醫保。但這個目標是按照城鄉制度分設、管理分離的路子實現的，并由此導致資源分散，被人們稱為“分割的全覆蓋”。體制的分割，必然導致制度的公平性不足、基金的共濟性不強、資源的利用率不高、經辦的精確性缺失。鑒于“雙體制”的種種缺陷，河南和其他一些省份，均有統籌地區率先推進城鄉醫保一體化。但從總體上看仍處在分割狀態，成為提升制度質量的一大瓶頸。

1.2 醫保單兵突進與“三醫錯位”并存。醫保、醫療、醫藥的“三醫配套聯動”是建設“質量醫保”和發揮基礎性作用不可或缺的重大方略。但現實情況是“三醫配套聯動”被“三醫借位”所代替，醫療體制、藥品流通體制改革的嚴重滯后使孤軍突進的醫保績效大打折扣。統計顯示，2011年，全國城鎮醫保基金總支出4380億元，比上年增長23.8%，比新醫改之前的2008年增長110%，而城鎮參保人員醫療總費用達到5133億元，比上年增長23.6%，比2008年增長117%，醫保基金增加的支出大部分被醫療費用上漲所抵消。河南也不例外。2011年，全省城鎮醫保基金總支出133億元，比上年增長23.2%，而城鎮參保患者醫療總費用達到212億元，比上年增長37.9%，說明醫療費用的快速上漲超過了醫保基金支出增幅，基金績效很不理想。“十二五”醫改規劃提出“通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。”其實，加大醫療機構特別是公立醫院控制醫藥費用增長的責任，在目前還只能是一個口號、一種愿望，根本沒有實現這種責任的內在動力和機制。因為公立醫院多年實行的“以藥養醫”機制總體上依然存在，這個機制不革除，想讓公立醫院增強控制醫藥費用增長的責任是極不現實的。現在的公立醫院不僅缺乏控費的責任，而且仍在打“橫炮”、使“倒勁”——千方百計地提供過度服務，推動費用上漲，以便從中獲取大利。

1.3 保障能力弱化與群眾訴求提升并存。2012年上半年，河南省有5個省轄市和省本級當期基金收不抵支，有9個統籌地區累計結余可支撐能力降至2個月以下。究其原因，職工醫保的在職與退休比例失衡是其一，2001年職工醫保啟動時的在職與退休比為5：1，2011年降至3：1，有的甚至更低；其二是地方政府責任缺失、地方財政欠費嚴重，有的縣級財政連年欠費，數額高達1000余萬元，不僅直接影響基金支付能力，還成為推進市級統籌的一個難點；其三是不考慮基金增長，一味提高待遇水平，既吊高了人們的胃口，又削弱了基金支撐能力，部分地區的可持續發展面臨嚴峻形勢，更重要的是扭曲了合理分擔機制，誤認為待遇水平越高越好。

1.4 經辦管理精確化與經辦能力不適應并存。全國醫保經辦人員與參保人員之比為1：0.7萬，而我省為1：1.4萬。經辦機構人員少、人才少、經費少、無場地的“三少一無”現象普遍存在。特別是嚴重缺乏預算所需要的精算師、醫療稽查所需要的醫師、藥師等人才，說明經辦機構的專業化建設與現實需要存在較大差距，既不利于形成科學有力的監督制約機制，又影響工作質量和效率。

2 近年來的探索

面對上述形勢，我省各級醫保經辦部門進行了一些有益的探索。其中部分成熟的做法和經驗已在全省推廣。

2.1 濟源城鄉統籌。2011年，濟源市出臺《關于推進城鄉居民社會醫療保險一體化工作的通知》(濟政[2011]55號)，開始探索城鄉醫保統籌，城鄉居民以家庭為單位參保，個人繳納醫保費分為兩個檔次，由居民自主選擇，一個家庭原則上只能選擇一個繳費檔次。管理體制仍由人社、衛生兩個部門管理。此舉與我省經濟發展水平和認知水平相一致。目前，隨著濟源市人均收入的提高，選擇城鎮醫保繳費辦法的越來越多。

2.2 洛陽市級統籌。2010年，洛陽市開始進行市級統籌探索，以建立風險調劑金制度、統一政策標準、統一經辦模式、統一信息系統為前提，建立了市級統籌機制。

2011年，我省出臺了《關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(豫政[2011]50號)。截至去年底，17個省轄市（不含省直管市濟源市）全部出臺了市級統籌實施方案，其中11個市已建立了調劑制度并上解調劑金。初步形成了基金調劑、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式。

2.3 焦作門診統籌。2009年，焦作市開始進行門診統籌探索，建立了以社區衛生服務機構為平臺，參保即簽約，按人頭付費與居民醫保擴面征繳結合起來的長效機制。實現了“小病在社區、大病進醫院”的就醫模式，融合了醫保與基層衛生服務（健康檔案）管理辦法。

2010年，我省出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(豫人社醫療[2010]11號)。截至去年底，全面推進由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉變。

2.4 新鄉支付制度改革。2007年，新鄉市開始進行支付制度改革探索，采取“以收定支、預算管理、總額預付、彈性結算”的管理模式。

2011年，我省出臺了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（豫人社醫療[2011]16號）。截至今年6月底，已有10個省轄市及省本級的職工醫療保險實施付費方式改革。新的付費制度框架基本確立，醫療機構內部的管理機制初步建立，費用控制效果初現。

2.5 濮陽競價談判。2009年，濮陽市開始進行競價談判機制的探索，對特殊病種實行團購，降低了支付數額，實踐了以“優勢團購者”身份與藥商、定點醫療機構“三方談判”的機制。2009年出臺了《關于設立社會醫療保險平價醫院的通知》（濮勞社醫療[2009]1號），2012年出臺了《關于調整城鎮基本醫療保險門診血液透析費用結算方式的通知》(濮人社[2012]61號)，30種重癥慢性病必用藥價格平均下降18%；職工、居民單次血液透析只需分別負擔20元、50元，年均分別減少個人負擔2.8萬元、3.2萬元。

目前省醫保中心正在籌劃組織18個省轄市對腎透析一次性耗材進行集中采購，本著“以量定價、質優價廉”的原則，在保證醫療安全的前提下，最大限度地降低醫保基金及腎透析個人負擔。

2.6 濮陽醫保醫師制度。2011年，濮陽市出臺《濮陽市社會醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議管理辦法》（濮人社[2011]103號），探索建立醫保醫師制度。經辦機構以“醫療資源擁有者”的地位，對所有公私立醫院執業醫師進行醫保醫師“資質”考核，采取電子手段對醫療行為實時監管。依據《醫保醫師協議》，以記分方式實行精細化監管，有效提升了醫保績效，減輕了患者負擔。

3 經辦機構建設

以“經辦質量”的提升，促進“質量醫保”的制度完善，最為關鍵的一個環節，就是要不斷完善經辦機構的內部管理手段，包括科學設計內部運行機制、信息技術及其文化建設等。

3.1 規范經辦程序，建立全省經辦規程。出臺了《城鎮職工基本醫療保險生育保險業務管理經辦規程（試行）》，要求各級經辦機構科學合理設置工作崗位，明確崗位職責，建立健全內部控制制度，完善監督考核措施，逐步形成經辦職責明確清晰、經辦權力相互制約、經辦風險可防可控、經辦痕跡可追可溯的管理體系。

3.2 建立精算機構，促進科學決策。成立醫療保險精算機構（精算科）。主要任務是把握整體工作的節奏和方向，做出宏觀與微觀分析、全面與典型分析、歷史與現狀、未來趨勢的分析等。并在推動進一步的改革和政策調整時，既考慮質的改變更論證量的變化。如省直在推進付費方式改革時，對近三年省直醫保各項醫療服務數據進行統計分析，整個測算工作歷時8個月，共采集數據1.3萬個，繪制圖表370幅，在保證參保人員醫保待遇不降低的前提下，建立了以“總額控制”為核心的付費制度。

3.3 規范統一政策和程序，依托“金保工程”建設異地結算平臺。制定《河南省城鎮基本醫療保險省內異地就醫聯網結算經辦服務規程（試行）》。2013年起，在18個省轄市實行市級統籌的基礎上，啟動真正意義上的全省范圍內的異地就醫結算，實現“三個目錄”編碼的統一、“兩個定點”互認，解決省內異地就醫醫療費用報銷周期長、資金墊付多、經辦監管難問題。

3.4 培育經辦文化，提升競爭意識。通過開展多種形式的文化教育活動，牢固樹立“為全民醫保事業貢獻力量，為全體參保人員做好服務”的社會價值觀。在這方面，我省各級經辦機構已開展卓有成效的探索。

今后的任務是是在總結的基礎上，提出全省統一的醫保經辦文化核心內容，以創造和諧的工作氛圍，增強經辦隊伍的凝聚力，提高經辦質量及效率。

[1]王東進.應當重視全民醫保基礎性作用的研究[J].中國醫療保險,2012,47(8):5-8.

[2]鄭功成.關于建設“質量醫保”的幾個著力點[J].中國醫療保險,2012,47(8):9-11.

Task of Social Medical Insurance and Construction of Social Medical Insurance Agencies

Zhikui Han (Department of Human Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

Under the situation of coexistence of All cover with Double systems, of coexistence of medical insurance’s one sided development with the “Displacement of tripartite medicals”（reform of medical insurance system, reform of medical organizational system, reform of medical health care system), of coexistence of the weakening of support capacity with the increasing of people’s appeal, of coexistence of the precision of handling and management with the inadaptation of handling capacity, the social medical insurance agencies ,in order to develop civil medicare, make a beneficial exploration in the aspects of the overall urban-rural development and payment system reform.And next step,the social medical insurance agencies will strengthen the handling ability construction in the field of establishing handling procedures ,strengthening the actuary ,unifying provincial policies and procedures, and cultivating medical insurance culture.

medical situation , the social medical insurance agencies, reform exploration, plan

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.12

2012-10-8

韓志奎，河南省人力資源和社會保障廳巡視員，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。