掌控風險點 選準發力點
——醫療保險反欺詐機制研討會觀點綜述

文/本刊記者 尹 蕾

掌控風險點 選準發力點
——醫療保險反欺詐機制研討會觀點綜述

文/本刊記者 尹 蕾

日益猖獗的醫療保險欺詐活動對醫保基金的安全和參保人員利益構成嚴重威脅和危害，亟待找出其規律性，掌控風險點，選準發力點，加大反欺詐力度，開展有針對性的防范和打擊行動，管好用好百姓的救命錢。這是10月20日人社部社會保障研究所在湖南省益陽市舉辦的“醫療保險反欺詐機制研討會”達成的共識。

一、找準醫保基金運行的風險點

醫療保險運行體系涉及醫保經辦機構、醫療服務機構、參保單位、參保人員和有關政府部門等。醫保基金與養老保險基金相比，其風險點更多、更復雜、更具特殊性。業界常用“易發、頻發、隱蔽性強”來概括醫保欺詐的特點，又用“難發現、難查處、更難根治”來概括反欺詐的艱巨性，不無道理。

但是，基金運行的風險點、欺詐活動的規律性并非不可掌控。風險點再多，也離不開基金的征收、支付、管理三大環節；欺詐行為再復雜，也離不開騙取基金這個實質問題；隱蔽得再深，只要進行欺詐活動，總會留下蛛絲馬跡。

與會代表進一步分析指出，在征繳環節，偽造社會保險登記，少報繳費基數、人數，編造種種理由少繳、欠繳醫保費等現象是風險多發點；在支付環節，冒用參保人社保卡進行醫療消費，定點醫療機構提供虛假就醫資料和醫療費票據，違規收費（重復收費或分解收費、無醫囑收費、多收費、不按物價政策收取材料費等）變相套取基金，串換項目（將目錄外的項目串換成目錄內項目），以及醫療服務提供方受利益驅使誘導過度醫療消費等是風險多發點；在經辦管理環節，機構體系不健全、管理制度不完善、人員緊缺、經費不足、信息化建設水平較低等是風險多發點。在三大環節，支付環節的風險最多，且易發、頻發。但醫保基金運行的風險點是可以掌控的，醫保經辦的風險管理是有規律可循的。找準風險點，是開展經辦風險管理，維護基金安全完整的必要前提。

二、醫療保險反欺詐的發力點

與會代表回顧說，在基本醫保制度十幾年的運行中，各地圍繞確保基金安全，加強反欺詐的制度建設、機制創新、組織建設和技術支撐，積累了豐富經驗，應該在系統性總結、升華的基礎上，使之成為新形勢下反欺詐的發力點。

（一）實施定點與定崗制度，將反欺詐延伸到醫療服務行為

對醫療機構和醫師分別實行醫保定點和定崗管理制度，是醫保反欺詐的制度創新。定點和定崗管理制度使醫保機構有了管控醫院和醫生醫療行為的權責。對于認真執行醫保政策的醫療服務提供者，醫保機構可以給予物質和精神上的激勵。而對于違規者，則可以直接給予處罰，直至取消醫保服務資格。這對醫療違規行為構成威懾。同時，醫療行為正是醫保欺詐滋生的最重要風險源，管住醫療行為才能抓準要害部位，有效防范欺詐風險。

（二）建設信息監控系統，為醫保反欺詐提供現代技術支撐

建設醫療保險醫療服務信息監控系統，目的是利用現代技術手段，從海量數據中篩查出可能的違規行為，為醫保稽核提供支持，同時將事后監督轉變為事前和事中監督。天津、上海、沈陽、寧夏等地區醫保機構，都建立了具有醫保欺詐識別功能的醫療服務監控系統，通過診療數據、用藥數據、就醫數據、費用數據、實時與歷史數據相互結合的分析，對醫生處方和患者就醫進行實時監控，成效凸顯。天津醫保監控系統在“實時監控、監督管理、事后分析、宏觀視圖、地圖導航”五大功能基礎上，對普通門診、特殊病門診、住院、醫師、藥師、醫保藥品、醫用耗材、診療項目、服務機構、特殊群體等十大板塊、39大類、245個小項的基礎指標實施實時監控，有效遏制了醫療費用過快增長勢頭，今年上半年基金支出增幅同比下降30個百分點。

2012年5月以來，人社部組織18個地區開展醫療服務監控系統試點，成效普遍顯現。寧夏已通過系統篩查確認165起疑似案件并逐一現場稽核，發現一醫院手術重復收費近50萬元。青島通過監控系統查出的疑似違規問題是去年全年的5倍，已查實違規資金20萬元左右。實踐證明，信息化是加強醫保監控和反欺詐的必由之路。

（三）建立專門機構隊伍，為醫保反欺詐提供可靠組織保障

與會代表強調，上海、天津等地成立的醫療保險監督檢查機構、建立的專門隊伍，是醫保反欺詐不可或缺的可靠組織保障，值得各地效仿。其中，上海市醫療保險監督檢查所是全國成立最早的專門機構，是醫保監管組織體系的創新，取得的成效有目共睹。2009年至2011年，僅通過對定點醫療機構違規項目的網上篩查，就發現2000余家（次）定點醫療機構違規收費5752.08萬元，并依法予以追回。同期對參保人員在定點藥店購藥情況進行的網審，認定違規費用1023.76萬元。上海的實踐給人們一個啟示：建立醫保監管和反欺詐的專門組織機構和隊伍已成大勢所趨，是小投入“大產出”。

（四）加強聯合執法，形成醫保反欺詐的聯動機制

醫保與公安、衛生、藥監等部門加強協作，實行多部門聯合執法，是一種發揮部門優勢、提升辦事效率的反欺詐機制。其中，醫保部門負責監控違規行為并提供第一手證據；衛生部門從專業角度評估違規行為的嚴重性，并從行業管理角度進行行政處罰；公安部門偵查取證，實施法律制裁，打擊民生領域的犯罪。這樣的聯動機制具有威懾力大、社會影響深刻的優勢。天津社保與公安部門建立反欺詐聯動機制后，已累計有10人被追究刑事責任，起到了“打擊一例、警示一片”的作用。目前，越來越多的醫保機構正在或即將與公安部門簽訂合作備忘錄，聯合打擊醫療欺詐犯罪。此舉必將成為醫保反欺詐的強大動力機制。

三、建立醫保反欺詐機制的建議

近年來，隨著全民醫保制度的建立，醫保反欺詐的形勢更加復雜，面臨的問題更加嚴重。相比之下，反欺詐機制尚不健全，亟待給力。當前，亟需加大宣傳力度，同時著力實現“三個加快”：

（一）加快法律法規建設進程

歐美國家的成功經驗顯示，進行反欺詐的前提條件之一就是要有一部描述清晰的反欺詐法律或法規，其中對醫療保險欺詐的概念及欺詐行為的懲罰應給出明確的界定。我國參保人數和定點醫療機構眾多，每年的就診人次達數十億計，更需要出臺反欺詐法律法規，從行政處罰、民事責任、刑事責任三個層次明確對醫保欺詐的處罰力度，特別需要完善社會保險稽核方面的法律法規，為調查取樣和聯合打擊提供有力的法律依據。

（二）加快信息化監控系統建設進程

反欺詐的技術支撐水平直接關系到其效力效果。在美國，75%的醫保基金管理公司都運用專業反欺詐軟件系統，提高對欺詐的測定識別率。我國醫保基金管理機構應吸納發達國家的醫保欺詐識別技術，開發適合我國的欺詐識別系統，使之成為掌控欺詐動向、洞察欺詐手法、發現業務疏漏、提高稽核能力和水平的技術支撐手段。

（三）加快建立跨部門的聯動機制

跨部門聯動不僅對我國的醫保反欺詐不可或缺，而且國外也有成熟做法。美國以聯邦調查局（FBI）作為牽頭機構，以衛生和公共事務部的監察局、司法部（DOJ）、醫療保險服務中心（CMS）三個部門為核心，分別負責調查非法回扣、起訴欺詐犯罪、監控供方欺詐行為。此外，美國、加拿大還先后于1985年和2000年成立醫療反欺詐協會，實施第三方審核。

我國應全面深化與公安部門的合作。由人社部門下屬的反欺詐機構牽頭，成立跨部門合作的組織體系和工作機制，包括衛生、藥監、審計、公安、司法等。配備專業化人才，可按追回資金的一定比例劃撥反欺詐經費，允許醫保反欺詐經費購買第三方服務。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）