支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系

吳 光

（人力資源社會保障部社保中心 北京 100716）

支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系

吳 光

（人力資源社會保障部社保中心 北京 100716）

醫(yī)療費用支付是經(jīng)辦管理的核心部分，經(jīng)辦管理是支付制度改革能否成功的關鍵。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為醫(yī)保基金收支平衡的直接責任人，是支付制度改革的承載者，是具體的執(zhí)行者和實施者。支付制度改革的特殊性決定了經(jīng)辦機構在這項改革中的特殊作用。

支付制度改革；經(jīng)辦管理；特殊性；特殊作用

醫(yī)療保險支付制度改革和經(jīng)辦管理是兩個有交集的概念，醫(yī)療費用支付是經(jīng)辦管理的核心部分，經(jīng)辦管理是支付制度改革能否成功的關鍵。本文從聯(lián)系的角度試述兩者的關系。

1 新背景下的支付制度改革

支付制度改革是全民醫(yī)保背景下提升質(zhì)量的一項重要舉措,但不是唯一的措施,它是加強醫(yī)保管理綜合措施的一個重要組成部分。近年來,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在加強醫(yī)療保險管理方面,同時還開展了幾項工作,包括在全國推行定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險分級管理；探索將協(xié)議管理的范圍從定點醫(yī)療機構延伸到醫(yī)保醫(yī)生；探索利用信息化手段監(jiān)控醫(yī)生診療和參保人員就醫(yī)行為,等等。各項措施集合在一起，作用并非簡單的1+1=2。要充分認識支付制度改革具有舉足輕重的作用,但也要避免以偏概全的片面認識，要知道，支付制度改革不是萬能的，如果認為靠此舉可解決醫(yī)改深水區(qū)的諸多問題，未免有點形而上學。

經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議,購買的是一種特殊服務,即醫(yī)療服務,這種購買是通過費用支付來實現(xiàn)的。支付制度改革更強調(diào)運用經(jīng)濟學的理念、方法、手段及工具來從事醫(yī)療保險的管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的專業(yè)化問題，一直備受關注。醫(yī)療保險不等于醫(yī)療衛(wèi)生，它屬于社會科學范疇；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為公共管理部門，其人才結構應該是復合式的。醫(yī)療保險又是一門新興學科，其專業(yè)人員的培養(yǎng)是需要時日的，某些專業(yè)的學科建設和人才產(chǎn)出在我國還比較薄弱，比如衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療保障學。應支付制度改革之需，固然需要進一步補充醫(yī)學、藥學背景的專業(yè)人員，地方醫(yī)療保險經(jīng)辦機構也是如此招賢納士的，但是容易被人們忽視的是，經(jīng)辦機構現(xiàn)有人才結構中，也需要補充經(jīng)濟學、法學、工程技術學等門類的專業(yè)人員，延伸到二級學科則包括衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療保障學、統(tǒng)計學、會計學、計算機科學與技術，等等。

雖然支付制度改革近年才出現(xiàn)在中共中央、國務院醫(yī)改文件和人力資源社會保障部文件中，但它并不是一件從無到有的新事。在過去的十年里，地方醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一直在根據(jù)本地實際情況，不斷探索改革，并且是行之有效的，正因為如此，醫(yī)保基金才會呈現(xiàn)今天的良好局面，收支平衡，且有結余。

支付制度改革既然一直在探索，為何時至今日要單獨提出并加以強調(diào)？一來外部環(huán)境在變，包括醫(yī)院擴張式發(fā)展，醫(yī)療費用上漲快而且難以控制等，使得醫(yī)療保險機構產(chǎn)生了壓力和改革的動力。二來醫(yī)療保險管理理念在變，要建立全面的醫(yī)保預算管理制度；要建立激勵約束機制，醫(yī)保基金結余有獎勵、超支要分擔，促使醫(yī)院增強控制費用不合理增長的意識。再者，改革的時機基本具備。包括全民醫(yī)保框架基本形成，經(jīng)辦機構可以從迅速推進全覆蓋、保證完成擴面任務的重壓下抽身出來，轉(zhuǎn)而騰出精力抓管理；也包括隨著信息系統(tǒng)建設逐步完善、數(shù)據(jù)分析深化細化、監(jiān)控對象延伸到醫(yī)生等，推進支付制度改革有了手段和條件。

2 支付制度改革中經(jīng)辦機構的作用

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為醫(yī)保基金收支平衡的直接責任人，是支付制度改革的承載者，是具體的執(zhí)行者和實施者。要落實政策，要制定流程，要將相關措施要求納入?yún)f(xié)議文本，要進行管理監(jiān)督考核，等等。不僅支付制度改革，醫(yī)療保險的其他制度安排和政策調(diào)整，也需要經(jīng)辦機構來具體執(zhí)行，這是經(jīng)辦機構的一般作用。

支付制度改革的特殊性決定了經(jīng)辦機構在這項改革中的特殊作用。作為醫(yī)保管理基本框架“三二一”中的組成部分，支付制度是“一”，兩定點管理是“二”,藥品目錄等目錄管理是“三”，其中支付制度和藥品目錄等目錄管理具有較大區(qū)別。藥品目錄在制定發(fā)布時，已經(jīng)具有相當?shù)拿鞔_性和一定的操作性，比如對凡例作出規(guī)定，對地方在乙類藥品數(shù)量上加減的空間作出明確規(guī)定。但支付制度改革與之不同，政策性文件只規(guī)定了改革的方向和原則。這是因為支付制度改革具有鮮明的實踐性，很多事情需要在實踐中探索，很多問題是在實踐的過程中逐步暴露、逐步發(fā)現(xiàn)、逐步研究解決的。

支付制度改革在實踐中出現(xiàn)了一種現(xiàn)象，就是形式多樣化。通過對近年來地方支付制度改革的探索進行梳理，我們發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象。實踐中的多樣化正是支付制度改革最鮮明、最具生命力之處。各地條件、醫(yī)院情況都有差異，所以支付制度改革在各地實行時要有規(guī)范，也要有本地化。每一類付費方式在各地實施的時候，可能會出現(xiàn)不同形式的子類。同時，地方在支付制度改革探索中普遍實行幾種付費方式復合使用，這種復合使用不是幾種付費方式簡單的堆砌，而是形成了一個比較復雜的系統(tǒng)，系統(tǒng)中各部分之間是有關聯(lián)的。

剛性的政策難以窮盡多樣化的且不斷變化中的所有情況，而經(jīng)辦則可以通過細化管理來應對多樣化。同時，經(jīng)辦機構處在付費第一線，應該并且能夠及時應對新出現(xiàn)的問題。醫(yī)療保險“三分政策七分管理”已成名言，而今談到支付制度改革，說“兩分政策八分管理”，也不為過。

3 支付制度改革的實踐

根據(jù)地方支付制度改革的實踐，我們整理出了一些城市案例。

總額預算和總額控制。上海、杭州、保定等地較為典型。總額控制雖不是一種具體的付費方式，卻是實施各種付費方式的前提和基礎，無論采取哪種付費方式，都要有總額控制。這些城市每年度綜合測算出當年本地區(qū)醫(yī)療保險基金實際支付規(guī)模，編制支出預算。在預算范圍內(nèi)，留出一定的預留金，確定年度總額控制指標，按照公開透明的程序和方法，通過和定點醫(yī)療機構溝通協(xié)商，最終確定各家醫(yī)療機構的總額控制指標。結算時，按月向醫(yī)療機構支付費用，年度中期視情況進行總額控制指標的微調(diào)，年末進行清算。清算是體現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)院結余獎勵、超支分擔的關鍵環(huán)節(jié)。

按人頭付費。東莞、珠海、深圳等較為典型，多用于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌中。

按病種付費。探索按病種付費的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量較多，超過總額控制和按人頭付費，但多有概念不夠明確、管理不夠規(guī)范之處。依濟寧和淮安的實踐可梳理出兩類案例。濟寧是確定病種的實際支付定額，病種數(shù)量為90個；淮安是根據(jù)不同病種預先測算出來的分值，累加計算出不同醫(yī)療機構當月病種總分值，通過一定的公式計算出當月實際支付費用，病種數(shù)量達500多個。

定額付費。盡管醫(yī)改文件未提及，但是在各地實踐中使用很普遍，包括次均住院定額付費、次均門診定額付費、床日定額付費、復合定額付費。太原、長春、銀川及遵義等城市較為典型。

無論哪種付費方式，都要輔之以監(jiān)控。醫(yī)院和醫(yī)生面對不同付費方式的行為也呈現(xiàn)多樣化，并且在不斷的變化中，醫(yī)保監(jiān)管的重點和方法手段也在隨之改變。從事后監(jiān)控延伸到事中監(jiān)控，有條件的地方，再延伸到事前監(jiān)控。天津、寧夏等地在這方面進行了積極的探索，已見成效。

國家層面的設計和指導，對于推進支付制度改革十分重要。當今的支付制度改革是從前些年的地方自發(fā)探索走向全國有組織的部署。在總結地方經(jīng)驗的基礎上，人力資源社會保障部制定了開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見，加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控和管理的意見，部社保中心起草了總額控制經(jīng)辦規(guī)程。鑒于這項改革不同于醫(yī)保其他工作，具有特殊性和鮮明的實踐性，我們也在改進推動方式和指導方法。重點放在培育典型城市，進行案例指導，而不是簡單的一紙文件。我們組織了由上海市醫(yī)療保險事務管理中心牽頭、30多個城市參與的專題組，按照不同的付費方式設立分專題，分門別類的整理典型案例。已整理出來6個城市的不同付費方式的實例，集納成冊，有上海和杭州的總額預算，淮安、濟寧的按病種付費，東莞的按人頭付費，以及廣州的復合式付費，《醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例》已經(jīng)出版。同時，正在制定《付費方式改革經(jīng)辦指南》。這兩本冊子將發(fā)送各地經(jīng)辦機構，作為工具書使用。另外，對定點醫(yī)療機構協(xié)議文本進行了修訂，準備發(fā)布。

新醫(yī)改在不斷深化，支付制度改革可謂任重而道遠。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將迎艱克難，不斷創(chuàng)新，銳意進取，在支付制度改革中充分發(fā)揮應有的作用。

[1]國務院辦公廳.關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知(國辦發(fā)[2012]20號)[E].2012.

[2]人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例[M].北京: 中國勞動社會保障出版社,2012.

Connections Between Payment System Reform and Operation and Management

Guang Wu (Social Insurance Administration,Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

Payments of medical expenses are the essense of operation and management, which in turn is the key to successful payment system reform.The medical insurance agency, responsible for the balance of payments of medical insurance funds, is the leader and practician of policy reform.It is the unique nature of payment system reform that determined the special function of the social insurance agency in this system reform process.

payment system reform, operation and management, unique nature, special function

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.8

2012-9-26

吳光，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主管醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險經(jīng)辦管理工作。