醫保談判買方主導的優勢及利用分析

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

醫保談判買方主導的優勢及利用分析

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

醫療保險談判已經具備買方主導的諸多優勢，并在鎮江、淮安取得了合理控制費用、醫療質量提升的良好效果；但仍然存在著基金管理分散、談判能力不足等問題；下一步應在發揮醫保優勢，完善談判機制，利用談判成果上下功夫。

醫療保險；談判機制；優勢；利用

醫療保險談判的重要性和必要性不言而喻。筆者以為，當前尤其要在發揮醫保優勢、建立主導機制和利用談判成果上著力下功夫。

1 醫保談判買方主導的優勢條件分析

談判的資本或談判的實力是主導談判的決定因素。新醫改方案明確提出，要積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。這為把談判理念、談判機制引入醫療保險醫療服務管理提供了政策導向和發展契機，但是這還不是實力，下面的幾個優勢才是實力的表現。

1.1 全民醫保為買方主導奠定了“資本”優勢

醫療服務的特殊性，決定了個體就醫行為永遠左右不了醫療服務，因此也不可能有個體就醫者與醫療服務者進行談判，個體就醫者只能是“唯醫是從”的付款者。過去，由于社會醫療保險覆蓋面窄，參保人數較少，參保患者的診療費在醫院總收入中僅占很小的比例，醫院根本不可能將醫保部門放在眼里。而今天，全民醫保已基本實現，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合三項制度的參保人數已經超過13億。2011年，醫保就醫人次大量增加，僅城鎮醫保的就醫結算人次就達到12.3億。據此推算，新農合就醫人次至少達到20億以上。三項基本醫保的就醫人次達到全國就醫總人次60億的60%-70%，成為醫療機構收入的主要渠道。因此，醫保經辦機構作為代表參保者購買醫療服務的最大買方，擁有強大的話語權，完全有能力、有資本與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判，實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠。

1.2 經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎

醫保經辦機構通過多年醫療服務管理實踐，結合學習運用經濟學、管理學、醫學和信息技術手段，綜合性的醫保管理專業能力逐步提升，并可以利用這種獨有的管理專業能力來平衡醫療機構獨有的醫學專業技術能力之強勢，從而對醫療服務行為施加越來越有力的制約。近年來，江蘇醫保經辦系統圍繞提升談判能力，開展了系統性的培訓和專題研討活動，有自編的系統性教材、教案和教法，形成了研究談判、學習談判的氛圍，普遍提高了談判技巧，談判的主導地位逐步確立。

目前，鎮江市建立的醫保基金預決算指標和醫療費用結算過程談判平臺，淮安市實行的總額預算下的病種分值結算辦法，在提升基金使用效率和醫療服務質量方面都取得了理想的效果。其中，鎮江市在談判基礎上實施的總額預算下的“以就診人頭為核心”的復合式支付制度，在確保醫療質量的前提下，醫療費用得到合理控制。據統計，2000-2010年，省醫院的業務收入增長了417%，而鎮江市醫院的業務收入僅增長302%。按全省平均增長水平計算，鎮江共節省醫療費4億多元。2011年，省城市醫院業務收入增長23%，鎮江市僅為16%，其中藥品收入的比重全省城市醫院達到47.5%，而鎮江為42.65%，市級醫院僅為36.55%。這表明醫保談判買方主導已產生良好的運行效果。

1.3 醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權

醫保經辦機構利用長年累積起來的參保患者服務利用和費用支付等方面的海量信息數據進行統計、比較分析，制定更符合實際的管理辦法、費用控制指標和費用支付標準，并逐步形成了一種醫療保險管理技術。鎮江、淮安等地之所以能談出醫藥費用普遍降價的效果，除了得益于談判技巧之外，還得益于買方為主導談判而建立的藥品、診療項目、特殊醫用材料價格數據信息庫。同一種藥品、同一個劑型，三甲綜合醫院的最高與最低價格分別是多少，打開信息庫都能看個明白。談判時用數據說話，增強了說服力和主導性，醫療服務賣方不得不接受現實，更不得不承認事實。

2 醫保談判買方主導存在的障礙

2.1 管理體制過于分散，管理層級過低

從理論上講，全民醫保的基本實現，必然會使基金規模越來越大，談判實力越來越強。但是，由于目前的醫療保險制度體系城鄉分設、管理分離和基金統籌層次過低，基金嚴重分散，談判實力大打折扣。以江蘇為例，盡管近年來已有很多統籌地區實現了城鄉醫保一體化管理，但是仍有不少地區處于城鄉分割狀態。江蘇目前93個統籌地區，有21個統籌地區實現了城鄉居民基本醫療保險制度的統一（主要是指城鄉居民參加基本醫療保險適用同一制度，包括城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險等），其中8個地區由新農合管理，13個統籌地區由人社部門管理；有9個統籌地區實現了城鄉居民基本醫療保險管理統一（主要是指城鎮居民、農村居民基本醫療保險制度不同，但由一個部門管理，包括行政管理和經辦管理），其中7個統籌地區由人社部門管理，2個統籌地區由衛生部門管理。因此，增強談判實力，既要繼續擴大醫療保險覆蓋面，強化醫療保險費征繳，更要力促城鄉醫保制度整合和管理統一，推進市級統籌，提高基金的集中度，使分散的基金形成集中管理的拳頭和醫保談判的現實優勢。

2.2 醫保經辦能力不足，專業人才匱乏

就談判能力而言，經辦機構普遍存在著兩個方面的制約因素。一是人手少、任務重的矛盾相當尖銳。截至2010年底，全省醫保經辦人員與參保人數之比為1：36000，遠遠低于全國1：6632的平均水平，處于超負荷運行狀態,根本沒有人手和精力去進行談判所需要的數據分析，而數據分析恰恰是協商談判的重要支撐，缺乏數據分析的前期準備，談判難有說服力。對此，經辦機構都明白，但力不從心。二是缺乏醫學醫療和藥學藥品專業人才，由于編制等方面的原因，引進這類人才的難度較大。

2.3 醫療信息不對稱，資料不完善

醫療服務的提供方掌握著醫療機構運營和診療服務的所有信息，而醫保機構只能從事后的費用補償渠道獲得不完全的信息。應該留出充足的時間和經費給各方做相關的實地調研準備，只有獲得充足可信的信息資料才有利于談判的進行。

2.4 自身定位不準，機制建設落后

醫保談判要求經辦機構扮演好代理人和受托人的角色，提高基金的使用效率。然而，由于管辦不分，經辦機構的職責定位和法人自主權不明晰、不落實。法人化和職業化的滯后，也使得經辦機構在談判上缺乏激勵機制，談判的能動性受到質疑，被有的學者視為“不求有功但求無過”。因此，亟待深化醫保經辦機構改革，加快實現經辦管理的升級轉型——進一步向法人化、專業化和職業化的方向發展。

3 買方主導亟待提升的幾個方面

3.1 加快提高統籌層次，整合管理體制

在落實“十二五”醫改規劃上下功夫，提高醫療保險統籌層次，整合城鄉醫保管理體制，增強醫保經辦機構與醫藥服務提供者的“議價能力”。經濟發展水平和城市化較高的地區，應盡快實行地級統籌，做到統一政策、統一基金管理、統一管理服務體系，增強風險共濟能力；條件不具備、難以一步到位的地區，可在全市范圍統一政策的基礎上，實行分別管理，分別運作，建立風險調劑金機制，以平衡和分散基金風險。

整合經辦資源，實行歸口管理，構建起城鄉一體化的醫保服務平臺。由于城鄉醫保一體化和市級統籌尚未在全省全面實現，城鄉醫保基金仍分散在多個統籌單位，嚴重削弱了醫保的話語權，更不符合建設“質量醫保”和發揮基礎性作用的要求，亟待作為“十二五”期間健全全民醫保體系的第一要務抓好落實。

3.2 提高經辦人員專業素養和職業化水平

以職業化、專業化為目標，強化醫保經辦人員的綜合素質培養培訓，是經辦機構改革和建設的一項重要任務，更是提升醫保質量和發揮基礎性作用的迫切要求。提升經辦能力，當前亟待改變三種現狀：改變經辦能力只管“輸出”忽視“充電”的現象，把能力提升納入經辦機構規范化、制度化建設軌道，擺上日程，常抓不懈，為提升經辦能力提供制度保障；改變經辦工作僅僅局限于辦理參保登記手續、報銷手續的現象，按照專業化、職業化的要求，大力培養醫保行家和管理專家，借鑒各行各業開展評選技術能手的做法，廣泛深入開展評選經辦能手、談判能手、團購能手等活動，為提升經辦能力提供機制保障；改變經辦機構因人手少招用臨時人員的現象，穩定隊伍，為建設專業化、職業化的經辦隊伍提供組織保障。

3.3 建立完善的信息系統，支撐談判決策

醫保經辦機構要通過多種手段強化信息采集，使自己處于主動地位。一是為改變信息不對稱而處于談判劣勢的被動現狀，醫保經辦機構要將醫藥服務提供方提供談判所需要的真實醫藥信息納入談判的前提條件或定點資格管理之中。二是聯合食品藥品監督局、發改委以及臨床醫藥方面的專家對產品進行評估，發揮專家和專業機構的作用。三是從長期來看，應建立專業的咨詢機構，進行數據建設和分析，以支持談判決策。

3.4 建立藥品和耗材評審專家委員會，提高談判的專業性

世界上一些國家，如法國、英國都設有專門的組織機構，對藥品和耗材的價值進行獨立評審。還有一些國家在醫療保障部門設有相應的機構。結合我國的國情，可由醫保部門和價格管理部門聯合建立藥品和醫用耗材價值評審專家委員會，建立專家庫，采取半常任制，評審時從專家庫中隨機抽取，定期更換。專家委員會保持獨立性，在業務上不受價格管理部門的干預。

3.5 著眼于談判機制的完善和成果運用

為進一步完善談判機制和更加充分地利用談判成果，省醫保中心將繼續在兩個關鍵問題上下功夫。一是總結醫療保險服務協議談判經驗，找出規律性的東西，提升談判水平。醫保經辦機構多年來已將談判機制運用于醫療保險服務協議的簽訂、結算辦法的制定以及分級管理中。下一步，將組織全省醫保經辦機構開展以“總結經驗、找出規律、完善機制、擴大效果”為主題的總結活動，關鍵在于如何確保談判達成的協議落到實處并取得實效，而不是戴個“談判機制”的帽子。二是結合支付制度改革，將著力點放在團購談判、醫療服務質量這兩個關鍵環節上。通過大戶購買合理降低費用，通過質量談判使參保患者得到性價比較高的醫療服務。通過發揮鎮江、淮安等市的典型引導和示范作用，推動全省醫保談判邁向更高的層次。

[1]齊憶虹,張曉,曹乾.探索建立醫療保險部門與藥品供應商的藥品價格談判機制[J].中國衛生事業管理,2010(1).

[2]王宗凡.醫保談判機制的制約因素及政策建議——醫療保險談判機制探析之四[J].中國社會保障,2011(7):74-76.

[3]鄭瑞強.全民醫保目標下醫保的經辦管理現狀與改進對策[J].理論導刊,2011(10):48-50.

The Advantages and Use Analysis of Buyer-led Medicare Negotiations

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Buyer-led Medical insurance negotiations already have many advantages, and have achieved good results in reasonable cost control and improving medical care quality of Zhenjiang and Huai'an.Problems as decentralized fund management and lack of negotiating capacity still exist.Further efforts should be made in bringing Medicare advantage into play, perfecting negotiation mechanism, and use of negotiations’ outcome.

medical insurance,negotiation mechanism, advantage, use

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.4

2012-9-7

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。