不到長城非好漢
——寧夏醫(yī)保體系建設(shè)的若干啟迪

文/王東進(jìn)

不到長城非好漢
——寧夏醫(yī)保體系建設(shè)的若干啟迪

文/王東進(jìn)

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設(shè)之所以取得如此突出的成就，開創(chuàng)出醫(yī)療與醫(yī)保“雙贏共榮”的大好局面，歸結(jié)起來，就是他們走的是堅(jiān)守與創(chuàng)新之路：在堅(jiān)守醫(yī)保基本規(guī)律、基本方針、基本制度和基金安全、收支平衡的基礎(chǔ)上，通過創(chuàng)新體制、創(chuàng)新機(jī)制、創(chuàng)新管理，成功建立了城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，解決了困擾我們多年的“三分三重復(fù)”（城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分離、資源分散，造成重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)的弊端）和公平不足、效率不高、浪費(fèi)極大的問題，有效解決城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)中的一些實(shí)際困難，普遍提高了醫(yī)療保障水平，促進(jìn)了社會(huì)和諧與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步。

醫(yī)保體系的建設(shè)與健全，宏大且艱巨，任重而道遠(yuǎn)。寧夏等一批省區(qū)市先行先試，為我們探索了路徑、提供了借鑒，樹立了榜樣，只要我們像寧夏等省區(qū)市的同志們那樣，以“不到長城非好漢”的雄心、決心與恒心，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化發(fā)展，中國醫(yī)保體系建設(shè)就一定能成功！

（一）

寧夏回族自治區(qū)是我國五個(gè)少數(shù)民族自治區(qū)之一。全區(qū)轄5個(gè)地級(jí)市、22個(gè)縣（市、區(qū)），總面積6.64萬平方公里，總?cè)丝?30萬人。寧夏地處我國西北地區(qū)東部、黃河中上游，平均海拔1000米以上。北部引黃灌區(qū)素有“天下黃河富寧夏”的美譽(yù)，西海固地區(qū)亦有“苦瘠甲天下”之說。六盤山、賀蘭山雄峙南北，奇特的地形地貌，使之具有“中國生態(tài)盆景”之稱。面對(duì)這片神奇的土地，當(dāng)年壯懷激烈的岳武穆要“駕長車，踏破賀蘭山闕”；昔日一心要“縛住蒼龍”的“風(fēng)流人物”亦在六盤山“天高云淡”之際表露了“不到長城非好漢”的心跡。神奇的土地，神奇的歷史，而今又創(chuàng)造了基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的奇跡——尤其在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體化發(fā)展方面走在全國前列，有“寧夏模式”之譽(yù)——如果假以世俗的眼光，無論是地理環(huán)境、資源秉賦，還是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政能力，似乎都是不可能的。

自從在有關(guān)會(huì)上聽到、在報(bào)刊上看到介紹寧夏醫(yī)保建設(shè)的做法和經(jīng)驗(yàn)之后，便萌生了要到寧夏作深入考察調(diào)研的想法。由于諸事鞅掌，雜務(wù)纏身，一直到今年8月上旬，才有機(jī)會(huì)和醫(yī)保評(píng)估專家組的幾位同事去到寧夏。在寧期間，通過與自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)人社廳負(fù)責(zé)同志交談、召開座談會(huì)，聽取全區(qū)醫(yī)保體系建設(shè)的情況介紹，與銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛(wèi)市負(fù)責(zé)醫(yī)保的同志座談，現(xiàn)場考察自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心等活動(dòng)，掌握了許多第一手材料，了解了不少去前不了解的情況，從而對(duì)寧夏醫(yī)保體系建設(shè)的認(rèn)識(shí)更真切、更全面、更深刻了，對(duì)“寧夏模式”的現(xiàn)實(shí)性、普遍性（可借鑒性）的意義的把握更客觀、更準(zhǔn)確、更堅(jiān)定了。

（二）

據(jù)了解，多年來，特別是2007年中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署以來，自治區(qū)黨委、政府把保障和改善民生放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局的重要位置，連續(xù)6年將醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入10項(xiàng)民生計(jì)劃、30件民生實(shí)事，經(jīng)自治區(qū)人大審議通過后，以“法治工程”強(qiáng)力推進(jìn)實(shí)施，使醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入發(fā)展最快、惠民最多的時(shí)期。到2011年底，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)超過100萬人；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到458.8萬人，參保率都在95%以上。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為核心的全民醫(yī)保大格局初步形成。

（三）

寧夏全民醫(yī)保大格局初步形成的基本做法、成效和標(biāo)志，主要有以下五個(gè)方面：

一是，堅(jiān)持醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展。自治區(qū)黨委、政府堅(jiān)持落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，根據(jù)中央關(guān)于探索醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實(shí)現(xiàn)一體化管理的要求，審時(shí)度勢(shì)、排除干擾，以“不到長城非好漢”的膽識(shí)和氣概，及時(shí)制定出臺(tái)了《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》（寧政發(fā)[2010]147號(hào)），將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一，創(chuàng)建了“一制三檔”的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。人社部門的統(tǒng)一管理一舉解決了醫(yī)保城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)、管理分離、資源分散（浪費(fèi)嚴(yán)重）等問題，增強(qiáng)了制度的公平性、普遍性、互通性和可持續(xù)性，醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力和使用效率大大提高。

寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有六個(gè)顯著特點(diǎn)：（1）建立多檔繳費(fèi)機(jī)制（即“一制三檔”）。其中，一檔個(gè)人繳費(fèi)40元/年（與原新農(nóng)合繳費(fèi)持平）；二檔個(gè)人繳費(fèi)170元/年（略低于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)）；三檔個(gè)人繳費(fèi)300元/年（主要為重病、慢病和家庭經(jīng)濟(jì)條件好的居民設(shè)計(jì)的），由城鄉(xiāng)居民自愿選擇。（2）統(tǒng)一特困人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。（3）住院報(bào)銷水平山川有別（山區(qū)高于川區(qū)5%）。（4）提高農(nóng)村未成年人醫(yī)保待遇（一檔繳費(fèi)，享受二檔待遇）。（5）統(tǒng)一“三個(gè)目錄”管理（均參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。（6）原新農(nóng)合試點(diǎn)項(xiàng)目不變（繼續(xù)開展“六免一救助”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”等試點(diǎn)項(xiàng)目，與現(xiàn)有政策相銜接）。

二是，各級(jí)政府投入逐年增加，醫(yī)療保障水平不斷提高。寧夏各級(jí)政府不僅在中央專項(xiàng)資金的基礎(chǔ)上，籌措5400萬配套資金，妥善解決了企業(yè)改革轉(zhuǎn)制中遺留的醫(yī)療保險(xiǎn)歷史問題，而且各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼從2007年的每人40元/年，逐年提高，今年達(dá)到每人300元/年（超出全國240元/年的水平）。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到72%，最高支付限額達(dá)到20.4萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%，較原城居保和新農(nóng)合分別提高了3.1和5.1個(gè)百分點(diǎn)，一、二、三檔最高支付限額分別達(dá)5萬元、10萬元和14萬元。同時(shí)，統(tǒng)一規(guī)范了門診大病統(tǒng)籌制度，按照一、二、三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別報(bào)銷40%、50%和55%，年度最高支付限額不高于1.5萬元。對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、透析、器官移植術(shù)后排異治療、重度精神病藥物治療等，各市視基金承受能力再提高5%-10%的報(bào)銷水平。

三是，積極推進(jìn)支付制度改革，打好控費(fèi)“組合拳”。實(shí)行“總額預(yù)付、超支自付、結(jié)余留用”的辦法，建立醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)參與管理的積極性，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。同時(shí)，在按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方面也在積極進(jìn)行試點(diǎn)和探索。

四是，實(shí)施“一卡通工程”。以全區(qū)社保數(shù)據(jù)大集中、一體化網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，按照人社部的標(biāo)準(zhǔn)，推行搭載金融功能的社會(huì)保障卡，做到了規(guī)劃、設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)、軟件、建設(shè)、管理“六統(tǒng)一”。目前全區(qū)已發(fā)放社保卡273萬張，各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工、居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)已全部實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

五是，成立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控中心，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保的監(jiān)控力度。目前，自治區(qū)和銀川市已成立了醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控中心（其他四個(gè)市也在籌建中），針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的不合理用藥、不合理診療和不合理收費(fèi)等問題，根據(jù)監(jiān)控規(guī)則、指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等，分類實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)查出的問題責(zé)成相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，收到了較好的效果。

（四）

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設(shè)之所以取得如此突出的成就，開創(chuàng)出醫(yī)療與醫(yī)?！半p贏共榮”的大好局面，歸結(jié)起來，就是他們走的是堅(jiān)守與創(chuàng)新之路：在堅(jiān)守醫(yī)保基本規(guī)律、基本方針、基本制度和基金安全、收支平衡的基礎(chǔ)上，通過創(chuàng)新體制、創(chuàng)新機(jī)制、創(chuàng)新管理，成功建立了城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，解決了困擾我們多年的“三分三重復(fù)”（城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分離、資源分散，造成重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)的弊端）和公平不足、效率不高、浪費(fèi)極大的問題，有效解決城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)中的一些實(shí)際困難，普遍提高了醫(yī)療保障水平，促進(jìn)了社會(huì)和諧與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步。

由于推進(jìn)的時(shí)間還不長，特別是體制性障礙還很嚴(yán)重（俗話說“下動(dòng)上不動(dòng)，越動(dòng)越被動(dòng)”，不妨改為“下動(dòng)促上動(dòng)，終究會(huì)成功”），目前也還存在一些矛盾和困難，諸如實(shí)施普惠性醫(yī)保政策與防范過度醫(yī)療的關(guān)系；提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次與調(diào)動(dòng)省、市、縣“三個(gè)積極性”的關(guān)系等都還待進(jìn)一步理順和掌控。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦能力（人員、經(jīng)費(fèi)、場所與信息系統(tǒng)建設(shè)）不能適應(yīng)越來越大的醫(yī)保任務(wù)需要的矛盾，還沒有得到妥善解決，等等。但畢竟是選擇了正確的道路，且有了一個(gè)好的開局，特別是在推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展方面走在了全國的前列，其方向性、示范性、啟迪性、帶動(dòng)性的效應(yīng)和意義是不可小覷的。

（五）

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，特別是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展的壯舉，能給我們什么啟迪呢？竊以為，至少有以下八個(gè)方面的重要啟迪：

啟迪一：一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保障體系建設(shè)得如何，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系，但決不是“齊頭并進(jìn)”，或經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)保體系建設(shè)自然就好。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)照樣可以創(chuàng)造條件，把醫(yī)保體系乃至整個(gè)社會(huì)保障工作做好。

啟迪二：對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)如何，是推進(jìn)工作的思想基礎(chǔ)和必要前提。正如常言所說：“重視不重視，關(guān)鍵在認(rèn)識(shí)?！边€須加上一句：“關(guān)鍵的關(guān)鍵是主要領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。”

啟迪三：作為國家重要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度之一的醫(yī)保體系建設(shè)，政治考量往往多于經(jīng)濟(jì)技術(shù)設(shè)計(jì)，在一定意義上屬于政治決策的范疇，更多地取決于主要領(lǐng)導(dǎo)的政治責(zé)任心、政治智慧與政治勇氣。這在當(dāng)前是否積極推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這個(gè)問題上表現(xiàn)也十分突出。既有中央的明確要求（“十二五”規(guī)劃方案要求“加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐”），又有相關(guān)部門的干擾、抵制，如何辦？寧夏的主要領(lǐng)導(dǎo)就能頂住干擾，堅(jiān)決按中央要求辦，而有的地方則左顧右盼，縮手縮腳，“不敢越雷池一步”。

啟迪四：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保體系的第一要?jiǎng)?wù)、必由之路，是勢(shì)有所趨，人有所盼的客觀規(guī)律。凡是符合客觀規(guī)律、符合人民意愿，既有利于體現(xiàn)制度公平、提升保障績效，又能提高管理效率、降低管理成本、減少資源浪費(fèi)的絕好之舉，必然得民心、順民意、必然是大道之行。

啟迪五：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后農(nóng)民的醫(yī)療保障水平較之原來的“新農(nóng)合”不但不會(huì)下降，反而有所提高，就醫(yī)的選擇范圍、“三個(gè)目錄”的范圍更大、更便捷了。那種所謂城鄉(xiāng)統(tǒng)籌會(huì)降低農(nóng)民的保障水平，會(huì)出現(xiàn)“窮幫富”（農(nóng)村人幫城里人）的論調(diào)不攻自破。

啟迪六：由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)（寧夏是“六統(tǒng)一”），數(shù)據(jù)大集中，信息共享，更便于管理與監(jiān)控，使管理更規(guī)范、更精確，使監(jiān)控更得力、更有效，過去分而治之情況下發(fā)生的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼或“數(shù)字打架”等棘手煩人的難題，便迎刃而解了。

啟迪七：衛(wèi)生部門不再管理醫(yī)保（新農(nóng)合）后，便可以心無旁騖、集中精力抓好自己的“主業(yè)”——公共衛(wèi)生事業(yè)，使之全面、健康、持續(xù)發(fā)展，再不會(huì)出現(xiàn)“耕種別人的承包地，荒了自己的責(zé)任田”了。

啟迪八：中央關(guān)于加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐的決策是完全正確的，任何猶豫彷徨，或者明拖暗頂都是錯(cuò)誤的。應(yīng)該加大力度，加快速度，早統(tǒng)籌、早主動(dòng)、早受益，越拖越被動(dòng)，拖到形成路徑依賴，攤子越鋪越大、問題累積越來越多，再行統(tǒng)籌與整合，社會(huì)成本會(huì)更大，給國家造成的損失也會(huì)更大。

醫(yī)保體系的建設(shè)與健全，宏大且艱巨，任重而道遠(yuǎn)。寧夏等一批省區(qū)市先行先試，為我們探索了路徑、提供了借鑒，樹立了榜樣，只要我們像寧夏等省區(qū)市的同志們那樣，以“不到長城非好漢”的雄心、決心與恒心，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化發(fā)展，中國醫(yī)保體系建設(shè)就一定能成功！

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）