決策應當更加理性

文/長 青

決策應當更加理性

文/長 青

基本醫療保險城鄉統籌、支付制度改革和商業保險經辦重特大病醫保業務，是當前熱議程度最高、討論最頻繁、社會最為關注的三個重大問題。城鄉統籌涉及醫療保險的政府管理體制，支付制度改革涉及醫、保、患三方利益調節機制，商保經辦涉及醫療保障制度多層次構架體系，與政府行政管理體制、經濟制度和社會管理制度關系密切。對這些重大問題的決策，涉及到我國醫療保障制度的發展方向、制度性質，關乎改革的成敗，必須審慎作出正確決策，問題復雜而又重大，需要決策者更加理性。

關于醫療保險城鄉統籌，全社會對于其重要性、必要性和緊迫性的認識，已經形成了共識。無論是從社會經濟發展的要求、城鄉醫保制度分割的種種弊端，還是從醫療保障制度建設的目的、制度運行的基本規律來看，各級黨委政府、系統內外、專家和民眾都認為應當統籌，“統不統”已經不是問題?！霸趺唇y”的具體方法，天津、重慶、寧夏以及幾十個城市也已經探索了富有成效的方法和經驗。目前關鍵的問題是城鄉統籌的管理體制，且問題決策的在國家層面。如何理性地做出正確決策，中國醫療保險研究會王東進會長在深入寧夏調研的基礎上，總結了“八個方面的重要啟迪”，明確回答了這一問題。理性決策要“實事求是”和“按客觀規律辦事”。對城鄉統籌管理體制的決策，就不能依據所謂170多個國家的機械統計數字，而是看各國政府對醫藥和醫療保險管理的職能定位及其運行機制實質，要依據國內艱苦探索積累的實踐經驗；就不能依據政府部門對管理權力的追求，而是要依據社會保險法的法律規定，要遵循醫療保險第三方付費的經濟運行規律的要求。

關于支付制度改革，我國與世界各國一樣對其重要性都有統一的認識。但毫不諱言，在我國支付制度改革要改什么、支付制度的“三基”（基本概念、基本理論和基本框架）問題，目前仍然還不很清楚。有把不同付費方式的選擇當作是支付制度改革的、有把“總額預算控制辦法”說成“總額預付”的、也有提出支付制度發展趨勢“是從后付制轉變為預付制”理論的。中央一重視，學術就浮躁，決策就沖動。支付制度的“三基”大多是從西方市場經濟的理論和實踐中而來，是不是能夠與我國現行的醫藥管理體制相融？支付制度需要的談判機制是否與現行的醫藥價格管理體制相沖突？各種付費方式在現行公立醫院管理制度下能否對醫師行為產生作用？等等，這些問題還需要學術界靜下心來放在中國現實中深入研究，客觀總結地方實踐經驗。用學術理性支持決策理性。

關于基本醫療保險重特大病委托商保經辦，幾部委已經發文決策，但地方實踐決策還不是沒有需要理性思考之處，而且還不少。本刊第九期東進會長的文章，以及本期人民大學鄭功成教授《全民醫保下的商業健康保險發展之路》的文章，對這個問題進行了有理論深度和有堅實實踐基礎的分析，這是對中國醫療保障事業有強烈責任感的權威學者們經過理性思考的智慧和意見。滿足多層次醫療需求，一個國家的醫療保障制度必然是多層次的，但各層次要有清晰的責任定位和功能定位；提高醫療保險運行效率，必然是要按市場規律定制度、建機制，但絕不是簡單的形式上的商業化。

歷史的經驗和教訓證明，在我國目前的政府決策管理體制下，決策正確往往不取決于決策者動機的正確性，決策者的理性是其關鍵，而理性決策必須建立在“實事求是”和“按客觀規律辦事”的基礎之上。