為醫?；鸢踩\行當好衛士
——基于上海市醫保監督檢查實踐

陳興明 張依勤

（上海市醫療保險監督檢查所 上海 200040）

為醫保基金安全運行當好衛士
——基于上海市醫保監督檢查實踐

陳興明 張依勤

（上海市醫療保險監督檢查所 上海 200040）

醫保監督是醫保管理的重要環節，只有加強醫保監督才能為快速發展的醫療保障制度提供堅實的基礎。本文通過對上海市醫療保險監督所成立十年來監督檢查工作的總結，闡述了醫保監督檢查工作現狀和存在的問題，分析了目前醫保監管措施及主要成效，并對今后醫保監督檢查提出建議。

醫保監管；醫?；穑话踩\行

2000年起上海全面實施城鎮職工基本醫療保險制度，根據市委市政府關于政府機構改革要按照行政管理和執行監督、技術服務相分離的原則，成立了上海市醫療保險監督檢查所。由一支專業的監督執法隊伍對醫保供需雙方進行監督管理，增強了醫保監管力量、為保障醫保基金的正常運行開創了一條新路。

1 加強醫療保險監管的重要性

1.1 醫療保險的特殊性

醫療保險不同于其他社會保險，首先是醫療保險資金補償數額與實際病情的發生密切相關，而與參保人所繳納保險費的時間、基數無直接關系。疾病的發生頻率具有不可預測性，而且人們總是希望享受更高檔次和更高質量的醫療服務，導致醫療費用支出具有很大的不確定性。其次是醫療服務的合理性很難用統一標準來衡量，針對同一患者，不同的專家可以有不同的診療方案，醫保支付費用也存在著很大的差異，很難評判其合理與否。這與其他社會保險項目（如養老保險）定額給付的做法是完全不同的，所以必須對醫療費用支出進行更為具體更為專業的監控。

1.2 醫保監管的特殊性

醫療市場不同于其他消費市場、更不同于其他一般產業市場需求決定供給的自由競爭特征，醫療市場具有“資源決定供給、供給決定需求”的壟斷特征。供給決定權和消費決定權都在醫生手中，醫生握有絕對的主動權。這種壟斷使得市場的自發性監管作用喪失，醫院和醫生為了追求自身利益，有擴大醫療需求的動機，所以必須從源頭上對醫療機構行為的合理性進行監管。另一方面，參保人員為了追求自身利益，也可能擴大消費需求，甚至出現超量配藥、出借醫?？?、冒用醫保卡、販賣藥品、騙取醫保基金的行為，因此還必須加強對參保人員就醫行為的監管。

2 醫保監督檢查工作現狀和問題

2.1 醫保監督執法的依據

2011年1月30日，上海市人民政府公布《上海市醫療保險監督管理辦法》(上海市人民政府令第60號)，為醫保監督檢查提供了執法依據，有效打擊了醫保違法違規行為，維護了醫?；鸷侠硎褂?。同時也嚴格規范了醫保監督的程序、標準、要求以及人財物的配備，進一步提升醫保監管水平。

2.2 醫保監督管理的網絡

上海市醫療保險監督管理已形成行業和社會兩個網絡：一是市級（市醫療保險監督檢查所）、區級（各區縣醫保監督部門）及各定點醫療機構醫保辦三級醫保監督網絡；二是社會監督網絡，包括舉報獎勵制度的建立、聯合投訴電話受理及聘請市醫保社會義務監督員等。

2.3 醫保監督檢查的機制

上海市醫療保險監督檢查所成立10年以來，通過實踐摸索，目前已形成以信息化、電子化為基礎，以事后監督為主，事中監督為輔的監管模式，并正在逐步探索事前監督方式，以控制醫療保險醫療費用的不合理增長。

2.4 醫保監督檢查的隊伍

目前上海醫療保險監督工作量巨大。到2010年底，參?？側藬到?700萬人；各類定點醫療機構及其分支機構、定點藥店超過1050家、有1443個醫保結算點；年醫保基金結算費用373億元。而全市從事醫保監督檢查的工作人員不足150人，其中還包括各區縣部分從事監督工作的兼職人員、在崗不在編人員。與日益增長的醫保監督工作量相比，監督人員數量明顯不足。

2.5 醫保監督檢查的滯后性

目前的監督檢查主要是針對已支付費用的合法性和合理性的判斷、處罰。包括參保人員的就醫費用審核、定點醫藥機構診療合理性和收費合法性問題等。這種檢查模式可以發現很多問題，為醫保政策的貫徹執行起到非常積極的作用。但由于監督檢查滯后，不合理的費用已經發生，醫?；鹨呀浟魇ВO督檢查很難涉及全面。

3 加強醫保監督檢查的主要措施

3.1 區域分片監管

上海市醫療保險監督檢查所實行區域分片監管，按照行政區域把全市分成三片，三個業務部門各自負責對所分配區域內的定點醫藥機構和參保人員進行監督檢查和舉報案件的查處或獎勵，并與相對應的區縣醫保監督部門協作、指導其轄區內的醫保監督業務工作。

3.2 供方監督檢查

對定點醫療機構采取常規監督檢查、專項檢查和舉報檢查相結合的方式。每年三次常規檢查涉及270家定點醫療機構，其中三級醫保定點醫院，二級綜合醫保定點醫院每年一次例行檢查，其他醫院采用輪流抽查形式；每年針對具有共性問題的項目在全市醫保定點醫療機構內進行不定期專項檢查。通過點面結合的檢查，提高監督檢查效率。

3.3 需方監督檢查

對參保人員的監督審核采用事后監督和實時監控相結合的辦法。事后監管是每月通過監管審核軟件，對所有醫保結算費用進行篩選，根據預先設置就診次數異常和就診費用異常（簡稱“兩個異?！保┑?0項指標初步設定審核人群；第二步由審核人員根據費用明細進行網上審核，再次篩選出可疑人群；第三步是發放審核通知書,對可疑人群進行面審。這種方法審核覆蓋面廣，重點突出，檢出率高，是目前對參保人員主要的監管手段。但事后監管存在監督滯后的問題，往往違規費用已經發生，造成醫?；鸬睦速M。為解決這一矛盾，已開發實時監控系統，根據預先設置的13種指標，對排名在前的參保人員進行實時監控，在實際操作中，已查處不少一日內輾轉十幾家醫院惡意配藥的案例，及時打擊了販賣藥品的行為，防止醫?；鹆魇А?/p>

3.4 執業醫師監管

《中華人民共和國社會保險法》和《上海市醫療保險監督管理辦法》的相關規定為加大對違規醫療行為的查處力度提供了法律依據，已建立的醫師庫將更有助于對醫師施醫行為的監督。如收購、租用醫?？ㄅ渌庁溬u藥品的傅某，其超量配購的藥品絕大多數是兩家定點醫療機構的三位醫師所開，藥品價值5－20萬元。這些醫師違反醫保門診就醫管理規定，為持多張醫?？ň歪t的傅某超量配藥，為其販賣藥品提供便利。市衛生局、醫保辦已分別對該案中涉及的違規醫務人員給予吊銷醫師執業資格、暫停醫保結算資格等處罰。

3.5 延伸監督檢查

在監督檢查過程中，參保人員、醫師、定點醫療機構在整個醫療過程中是相互關聯的。參保人員的異常就醫、異常費用可能涉及醫師的診療和定點醫療機構的行為。開展延伸監督檢查，審核醫療過程的每個環節，可從整體上檢查醫療行為全過程，提高監督審核效益，尋找問題的關鍵點，為制定醫保政策提供依據。

4 主要成效

4.1 全面提升了對參保人員就診費用的審核能力

上海市醫療保險監督所成立10年來，參保人員就診費用審核經歷了四個發展階段。第一階段是完全手工操作，按月、分批對參保職工門診醫療中的高額費用進行審核。第二階段是通過開發個人監管計算機系統，對就診費用異常和就診次數異常（“兩個異?！保┻M行每月例行審核。第三階段增加對急診費用或就診次數的異常審核，以及個人在定點醫藥機構購藥行為的監管審核，隨著參保人員的大幅度增加，開發了二期個人監管計算機系統，梳理了10項監管指標，大大提高了監管效率。第四階段開展實時監控，及時發現違規就醫行為，把監督審核提前到就醫診療過程中，有效防止醫?；鹆魇?。以2011年為例，違規檢出率達60.5%，接待審核4345人次，追回違規金額220.18萬元，罰款金額24.57萬元。

4.2 嚴厲打擊了販賣醫保藥品的違法行為

初步建立了市公安局、市衛生局、市區醫保監管部門聯動打擊騙保販藥違法活動的運作方式。2011年破獲9起騙保案，涉案金額約500萬元，13名藥販子被移送司法部門追究刑事責任，并對近200名出借醫?？ā⒊鲑u藥品的參保人員進行了行政處罰。

4.3 進一步強化了對定點醫療機構的監控機制

經過10年的實踐，上海醫療保險監督檢查所對定點醫療機構使用醫?；鹎闆r的監督檢查，從局部的手工查詢病史，逐步發展到運用信息技術手段整體督查醫院收費合法性、合理性情況，根據違規項目，采取設定時間段追溯的方法加大處罰力度；同時優化檢查流程，大大提高了監督檢查效率，提升了監督檢查的威懾力，強化了監控機制。比如，以往抽查200份左右的病史，4位檢查人員需要用幾周時間（包括實地檢查儀器、談話和數據統計等），發現的問題也局限于所查病史，即便有整個醫院普遍存在同樣問題的推測，也無依據進行全面處罰。更何況，200份病史對一個三甲醫院來說，被抽查的病史數占總數的比例是非常小的，也未必具有代表性。而目前檢查人員可以從病史中發現問題，然后通過數據庫采集到該定點醫院一年甚至更長時間內發生違規費用的情況，據實追回違規費用，加大了處罰力度，同時通過科學抽樣，也大大縮短了檢查時間。以2011年為例：共檢查定點醫藥機構1801家次；追回違規費用2684萬元，罰款70萬元；通報批評定點醫療機構9家次；中止執業醫師醫保結算10人次。

4.4 逐步提高了供需雙方合理使用醫保基金的自律性

隨著監督檢查工作的不斷深入，參保人員合理使用醫?；鹁驮\的意識逐步增強。在個人監管審核過程中，大部分審核對象是非故意超量配藥，通過一次面審后能認識到不應過多儲存藥品，超量配藥既不利于自己，也損害了醫保公共基金，造成浪費，審核往往能起到教育作用。

醫保診療項目庫、藥品代碼庫、材料庫及醫師庫的建立，定點醫療機構信息化程度的不斷提高，使定點醫療機構醫保部門自我管理有了抓手，醫師的診療過程更加透明，加之違規處罰力度的加大，定點醫療機構自我管理意識有明顯提升。

5 主要經驗

5.1 動態調整監督檢查內容和方法

隨著醫保政策的逐項出臺，定點醫療機構會出現不同的違規現象，監督檢查的內容也需要適時調整。比如從總控政策的出臺到總額預付的實施，定點醫療機構可能會有從過度醫療轉變到醫療不足的問題；藥品費用的控制有可能導致化驗、檢查、治療費用的不合理攀升；而診療項目庫、藥品代碼庫、材料庫的建立不能完全排除張冠李戴的問題等等，醫保監督檢查必須與時俱進，動態調整檢查內容和方法。

5.2 大力整合監督檢查力量

在監督檢查人員嚴重不足的情況下，大力整合各方監督力量，并將參保人員的違規行為與醫師的違規行為及醫院不合理收費等行為聯系起來，進行分析、解讀，以獲得最大的信息量，及時全面了解醫?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}。

5.3 高度重視多渠道的信息反饋

在與參保人員、醫師和醫院醫保管理部門及區縣醫保辦監督人員的溝通中，常常能發現不少問題。比如某些醫院因為控制次均費用限量配藥，病人投訴配不到足量的藥品、部分醫院甚至通過分解掛號、空掛號、增加小費用掛號的方法來達到降低次均費用目的等等，往往成為醫保監管的重要信息來源。

5.4 緊密聯合多部門共同監管

醫保監督檢查必須聯合衛生、物價、公安等多部門共同參與。隨著醫療技術不斷進步、物價收費項目的不斷更新，醫院執行過程中的不同解讀，必須聯合衛生、物價部門進一步明確監督檢查標準，從根本上規范診療行為。同時，在嚴厲打擊藥販的過程中必須緊密依靠公安部門。

6 幾點建議

6.1 醫保監督檢查必須走法制化道路

《上海市醫療保險監督管理辦法》的實施，使醫保監督檢查更具法律依據，但必須進一步細化，制定可操作的《實施細則》。不斷完善執法標準、明確處罰依據，使醫保監督檢查有法可依、公平、公正、公開。

6.2 醫保監督檢查必須走信息化道路

醫保信息系統包含了大量數據，但數據本身并不等同于信息，信息是對數據的加工、分析和利用。通過提供預測性數據，可以早期發現可能發生的不合理支付，使事前監督成為可能。

6.3 醫保監督檢查必須走科學化道路

醫療費用發生于醫療服務全過程，放棄過程監督，就難以控制發生醫療費用的源頭。因此，必須將費用監督工作結合到發生費用的各個環節，有效抑制不合理醫療費用支付。

6.4 醫保監督檢查必須走專業化道路

費用監督不僅需要專業機構加以管理，同時需要建立一支專業人員組成的監督隊伍，以及規范、暢通的管理網絡。醫學技術的不斷發展、醫保政策的不斷完善以及違規行為的不斷變化，要求監督檢查人員必須不斷學習，提升業務水平，創新監管方法。

[1]梁鴻.加強醫療保險監督的三大理由[J].中國醫療保險,2011(5):12-13.

[2]李建梅.強化醫保監管的三個突破口[J].中國醫療保險,2011(5):13-14.

[3]何麗梅等.完善醫療保險監管機制促進醫療保險事業健康發展[J].中國衛生質量管理，2009(3):32－34.

Increasing the Medicare Supervision & Protecting the safe Operation of Medical Insurance Fund - Based on the Practices of Shanghai Medicare Supervision and Inspection

Xingming Chen, Yiqin Zhang (Shanghai Medical Insurance Supervision and Inspection Institute, Shanghai,200040)

Medicare supervision is a significant process of medical insurance management. Only to strengthen the management of medical insurance regulatory we can provide a solid foundation for rapid development of the medical insurance system. Through the summary of Shanghai Medical Insurance Supervision Institute’s supervision and inspection work during last decade, this paper mainly elaborates the status and existing problems, and analyzes current health care regulatory measures and key performance. In addition, it proposes a few suggestions for future medical insurance supervision and inspection.

medical insurance regulation, medical insurance fund,safe operation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.11

2012-4-16

陳興明，上海市醫療保險監督所所長，主要研究方向:醫療保險監督管理。