職工醫保個人賬戶政策分析與建議

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

職工醫保個人賬戶政策分析與建議

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

職工醫保個人賬戶政策曾為職工基本醫保制度的建立完善發揮了積極作用，隨著醫保改革的深入，探討個人賬戶的未來政策取向，選擇恰當的個人賬戶轉型策略、調整個人賬戶的保障對象和支付范圍，發揮個人賬戶的效應是應當慎重考慮的問題。建議國家有關部門立足資金效益最大化，進一步完善醫保基金的構成，重新明確個人賬戶在基本醫保中的地位。

基本醫療保險；個人賬戶；分析；建議

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號，以下簡稱《決定》）明確了城鎮職工基本醫療保險低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合的原則。由此，個人賬戶首次被引入到我國醫療保險制度，形成了“統籌基金管住院、個人賬戶管門診”的“板塊式”制度安排。社會保險法實施后，確立了職工養老保險個人賬戶的法律地位，但卻回避了職工醫保個人賬戶（以下簡稱個賬）問題，個賬因此成為深化醫保改革的焦點。梳理個賬歷史成因，分析個賬現狀及將來可能的政策取向，成為實施社會保險法，合理調整個賬政策的重要問題。

1 個賬的成因回顧

個賬是職工醫保的主要政策之一，有著深刻的時代烙印，其建立既與當時的經濟改革與社會發展有關，也與原公費、勞保醫療政策銜接相關。

1.1 漸進式改革思維的滲透作用

上世紀80年代開始的改革開放，深刻改變了中國的發展進程，在經濟領域形成了獨特的漸進式改革思維。從農村經濟改革開始，“包干”的提法漸步向國有企業延伸，成為當時改革的重要特點和方式。

醫保作為社會領域的改革，受經濟改革的影響，不僅要解決公費、勞保醫療費過度膨脹問題，還要解決企業市場化改革后，下崗待業職工的醫療保障問題。新制度需要承接原公費、勞保醫療的保障待遇，但經濟發展水平無法一攬子解決醫療保障問題，經濟體制漸進性改革思維順理成章地延伸到醫保制度改革之中。門診費用“定額包干”辦法符合當時“大包干”的市場改革潮流。“個人賬戶管門診”作為一個過渡性的政策安排確定下來，但在其后建立的城鎮居民醫保和新農合制度中，強調建立門診統籌，不再建立個賬。

1.2 填補“大病保障” 的空隙

改革開放后，醫療服務向市場轉型，醫院推行“全額管理，定項（定額）補助，結余留用”的政策，以解決醫療發展的資金需求和醫療服務效率低下問題。由于醫療機構經營的好壞直接與員工自身的經濟利益掛鉤，引起的直接后果是刺激新技術引進，醫療費用增幅加大，甚至遠遠超過了經濟增長速度，醫保制度改革勢在必行。

1994年前后，各地自發開展了醫保改革試點，“兩江”試點階段，門診和住院“通道式”的保障制度造成了巨大的基金壓力。與此相對應的是各地開展的企業職工“大病統籌”試點，只保障職工大病住院醫療費用，基金風險得到有效控制。

因此，經過一段時間的試點實踐，國家在醫保政策選擇上，采用個賬填補“大病保障”與原公費、勞保醫療間門診醫療保障的空隙，形成了“統籌基金管住院、個人賬戶管門診”的“板塊式”醫保制度。

1.3 解決管理能力與需求矛盾

在醫保制度建立之初，受長期以單位保障為主的體制影響，我國醫保管理力量先天不足：醫保經辦機構、管理經驗與信息系統基本處于空白狀態；醫療服務供方以及其他利益相關方對醫保制度理解不深，管理環境欠佳。

在當時的醫療服務構成中，門診費用約占總醫療費用的60%左右，但其服務量遠非住院服務量可以比擬。因此，“兩江”試點階段對門診費用管理的畏懼，至今仍影響著建立職工基本醫保門診統籌的政策思路，個賬定額包干由于可以解決管理基礎不足問題，從而成為當時門診醫療保障的首選。

我國設立醫保個賬并非偶然，除上述因素外，新加坡醫保個賬的操作實踐以及我國養老保險個人賬戶的建立都是職工醫保個賬政策出臺的影響因素。

2 個賬政策面臨的矛盾

個賬的出臺有其適合當時歷史環境的合理內涵，運行十余年后，已明顯不符合當下的社會背景。在政策定位、權屬關系與資金績效等方面的弊端與矛盾漸漸顯露。

2.1 角色定位模糊

個賬伴隨職工醫保的誕生，產生過積極的作用。首先，個賬完善了醫保制度。解決了醫保制度改革后門診醫療保障“有與無”的問題，推動了醫保制度改革的順利進行。其次，個賬構成了部分醫保政策的基礎。很多地方把門診統籌或公務員醫療補助政策構筑在個賬之上，個賬歷年結余資金還用于補償住院起付線、“乙類”藥品或服務項目的個人負擔費用，又涉及定點藥店購藥費用支付等，具有一定的保障功能。再次，個賬有助于參保人員關心醫保。個賬資金作為職工私有財產，其劃入額度、余額查詢、對賬等，成為參保人員醫保生活的一個部分，備受參保人員的關注。

事實上，醫療保險引入個賬的國家很少，在社會保險領域僅有我國和新加坡，在商業醫保領域主要為美國和南非。個賬的政策設計理念主要在于兩方面，一是體現個人對自身健康的責任以及就醫選擇權；二是建立個人醫療資金積累機制，制約醫療需求過度釋放。因此，個賬總是和較高起付標準的統籌支付模式相掛鉤，增加了個人醫療責任，但造成低收入人群就醫經濟障礙，在一定程度上影響了醫療的公平性，因此個賬在醫保理論上多有爭議。

在我國醫保實踐中，個賬的角色定位顯得含糊不清。首先，個賬在改革階段緩解了門診醫療保障需求，卻無法最終化解門診醫療風險，逐步被門診統籌替代，失去了基本的角色定位。其次，由于籌資水平的限制，個賬的積累作用十分有限，并不足以解決職工未來醫療資金的需求，卻造成統籌基金向個賬分流。

2.2 權屬關系不明

個賬基本屬性的規定來源于《決定》。概括起來，包含保障屬性與權益屬性兩個部分。

就保障屬性而言，《決定》在第三部分“建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶”中明確規定，“基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。”“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。”由此可見，個賬屬于基本醫療保險基金的組成部分，應遵守基本醫保的相關規定，但支付范圍與統籌基金不同，主要用于統籌基金不支付的部分。

就所有權屬性而言，《決定》在第四部分“健全基本醫療保險基金的管理和監督機制”中明確：“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。”據此，個賬資金屬于參保人員的私有財產，不能被統籌使用。

個賬資金既是醫保基金的一個部分，又是個人私有財產。這種雙重屬性造成了各地執行中的混亂。有的地方從醫保基金屬性出發，對個賬實行社會化管理，作出了十分嚴格的使用規定；有的地方則從私有屬性出發，管理寬松，甚至出現了直接打入個人銀行賬戶的情形。因此，需要進一步明確個賬支付優先遵守的權屬關系。

2.3 資金績效不佳

個賬的資金績效不高。表現在付出較高的管理成本和擁有較多的資金結余后，仍未能解決門診醫療保障問題，并逐漸呈現出擠占統籌基金的趨勢。

首先，個賬的門診醫療保障績效不高。絕大多數國家的醫保制度設計中，傾向于“現收現付制”，考慮較長時期基金動態平衡和基金績效，而不過于關注積累，但個賬則是鼓勵積累的制度設計。以浙江省為例，在實行個賬社會化管理的統籌地區，從2002年至2011年10年間，個賬的結余率在22%-30%之間，非常穩定，累計結余逐年上升，資金使用效率低下。而個賬的管理成本并不低，門診費用包干只解決超支風險，并不減輕管理壓力。由于個賬是對需方的“包干”而非“供方”，因此個賬對門診醫療的保障績效并不高。

其次，出現個賬擠占統籌基金的趨勢。按照《決定》規定，統籌基金“劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右”。但實際運行中，隨著工資基數的增長和擴面趨于飽和，部分統籌地區參保人員在職退休比開始下降，統籌基金用于劃入個賬的比例超過了30%，逐漸出現個賬擠占統籌基金的矛盾，在個賬穩定結余的同時，統籌基金的支付能力卻趨于下降。

3 個賬的政策取向探討

當下的政治經濟環境與個賬初始時期已有很大不同，正視其實際運行中產生的問題和法律調整的要求，重新審視個賬政策取向，恰當定位個賬功能，在確保公眾權益的基礎上，有效提高個賬績效是將來個賬政策的重要取向。

3.1 選擇恰當的個賬轉型策略

個賬轉型已經成為當前的現實問題，主要有兩種策略選擇：一種是“休克”式的徹底轉型，如直接調整為門診籌資；另一種是“漸進式”的功能調整，繼續保留個賬，但逐步轉換其功能。

就前者而言，個賬作為一個歷史存在已深入人心，成為中國醫保文化中的一個因素。盡管門診統籌建立后，個賬在門診保障中的作用已經淡化，但依然有實際的待遇保障作用。因此，從待遇剛性原則出發，將其徹底改造成為門診統籌的籌資，或者直接取消個賬，都面臨較大的社會風險，并非最佳選擇；將政策調整的關注點投向功能轉換，遵循中國式漸進改革思路，提高個賬轉型的社會契合度是恰當的，有利于實現轉型風險最小化。

3.2 適當擴展個賬保障范圍

我國基本醫保定位于疾病保險。嚴格地講，作為基本醫保基金的一個部分，個賬支付范圍也應限于疾病治療，但如何發揮醫保在預防疾病中的作用應當成為基本醫保的新領域。

預防的衛生績效是公認的，醫保基金如何發揮防病作用一直備受關注。首先，關注預防是政府醫改的重點之一。美國奧巴馬醫改就把增加預防投入，減少疾病發生當成統籌醫療供給的重要措施之一。其次，預防疾病是人民群眾的需要。社會各界對發揮醫保在疾病預防中的作用有著普遍的期待和較高的呼聲。在浙江省人大、政協近幾年的提案和建議中，均有這方面的政策建議，尤其是預防性二類疫苗的支付問題。

按照我國基本醫保的籌資水平，統籌基金無法承受用于全民的疾病預防需求，但將個賬結余資金用于預防則是一個較為合適的選擇。問題的關鍵在于如何確定預防的范疇以及預防措施的成本效益問題，明確預防和保健的差別，避免預防概念被泛化。

3.3 合理擴大個賬保障對象

在我國職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保制度中，個賬是職工醫保獨有的政策設計，其保障對象限于職工本人。

基于個賬私有資產的屬性，個賬資金用于支付其近親屬基本醫保及預防應是情理之中的事。一是基于全民醫保的考慮，通過拓展個賬保障對象，可以提高全社會的保障福利和健康水平，對減輕整體醫療負擔是有益的。二是基于資金使用效率的考慮，僅僅限于職工本人，無法解決健康參保人員個賬的剛性積累問題，而允許用于其子女、父母的預防支出，甚至符合規定的醫療費用支出，則可以使資金積余得以釋放。

3.4 賦予個賬新的制度效用

個賬在豐富內涵的基礎上，是否存在外延拓展的可能性值得探討。一方面，我國醫保的門診統籌、長期醫療護理等保障有待完善，可以考慮允許個人賬戶用于新設保障項目個人繳費；另一方面，基本醫保難以滿足個體化的醫療需求是客觀事實，而商業醫保可以較好滿足個體差別化的需求，提高醫保福利，個賬可以設計成基本醫保和商業醫保間的“橋梁”。

國外有商業醫保或補充醫療保險附加于社會醫療保險的經驗，如美國聯邦醫療保險的補充保險部分（SMI，除強制性的Part A、Part B外的Part C、Part D部分），就是以參保人員自由選擇的形式由商業醫療保險管理。我國部分地區重大疾病醫療保障也有類似做法。個賬資金是我國基本醫保和商業醫保之間很好的政策橋梁，允許個賬結余資金為參保人代位購買商業醫保產品，具有以下幾個好處：

第一，可以激活商業醫保市場。目前，我國個賬具有大量的資金結余，允許這些資金購買商業醫保產品，可以激活商業醫保市場，促進商業保險公司提供更加豐富的醫保產品。

第二，可以降低商業醫保成本。個賬結余資金購買商業醫保產品，由于是集團購買，可以大幅度降低商業保險公司的營銷成本。同時，通過招標等手段，還可以大幅度降低商業醫保產品價格。浙江省紹興市學生意外傷害保險由政府出資招標，其價格僅是其他地區的四分之一左右。

第三，可以形成對商業醫保的規制機制。我國缺乏對商業醫保的法律規定和規制手段。通過個賬結余資金購買商業醫保產品，可以形成政府對商業醫保產品的規制機制，促進商業醫保和基本醫保的協同、互補、共贏，促進多層次醫保制度的形成和健康發展。

4 政策建議

綜上所述，歷史原因造成的個賬政策地位模糊、發展方向不清造成了各地個賬政策及其管理的困惑，但也為國家重構個賬政策提供了機遇。建議在國家層面盡快重新制定個賬政策，按照“活化存量、控制增量，調整目標、提高績效”的總體思路，在以下三個方面給予關注。

4.1 國家應盡快賦予個賬恰當的地位

鑒于原有個賬政策背景已發生巨大變化，現行個賬政策已很難再適應基本醫保的改革發展。因此，國家應及時出臺新的個賬政策，明確個賬的地位、目標和用途，確保個賬政策及其管理朝著正確的方向發展。

4.2 個賬政策應具有相對獨立的體系思路

國家在個賬政策設計中，應考慮相對獨立于職工基本醫保統籌基金部分的政策。一是設立獨立的個賬基金，固定單位繳納個賬基金的費率，與統籌基金脫鉤。二是建立個賬劃入動態調整機制。個賬劃入水平根據個賬基金的運行情況適時調整。三是從提高全社會醫保和健康水平角度，考量個賬支付范圍和保障對象，充分發揮其社會效用。

4.3 個賬政策應立足于資金效益最大化

國家在制定個賬具體政策時，應著眼于用好個賬籌資，豐富其支付內涵，適當擴大支付范圍，還應考慮利用個賬資金的杠桿效應，拓展外延，撬動其他醫保項目和商業醫保健康發展，加快構建協作互補的多層次醫療保險制度，形成個賬的制度性效用。

[1]劉國恩,董朝暉,孟慶勛. 醫療保險個人賬戶的功能和影響[J].中國衛生經濟,2006,2(2).

[2]Barr, Michael D, Medical Saving Account in Singapore: A Critical Inquiry. Journal of Health Politics, 2001,26(4):709-927.

[3]《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號）.

[4]陳啟鴻.門診醫療服務與基本醫療保險基金的個人賬戶[J].衛生軟科學,2000,14(1).

[5]WIKIPEDIA. Medigap. http://en.wikipedia.org/w/ index.php? Title=Medigap&action=edit Hospital acute inpatient services payment system. http://www.medpac.gov/.

[6]傅鴻翔,陳文,應曉華.醫療保險民營化模式的比較及其對我國的啟示[J].中國衛生資源,2011(4).

Analysis and Suggestions of Policy Reform in Medical Saving Account of Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

The medical saving account had played an important role in China medical insurance reform. Yet according to the different social background, it is time to adjust the medical saving account policy.The tendency of the policy, the transition strategy, the payment range and the effect of the reformation should be deeply analyzed. The author suggests that, the medical saving account should be separated from medical insurance funds relatively, and to achieve the maximizing bene fi ts, the state should identify the role of medical saving account in whole social medical insurance the early the best.

basic medical insurance, medical saving account, analysis, suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.12

2012-5-3

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳基金監督處副處長，主要研究方向：基本醫療保險政策、醫療保險管理。