電子病歷中醫囑錄入界面及功能的優化

莫驍暉

廣州中醫藥大學第一附屬醫院網絡管理科，廣東廣州 510405

電子病歷中醫囑錄入界面及功能的優化

莫驍暉

廣州中醫藥大學第一附屬醫院網絡管理科，廣東廣州 510405

電子病歷是數字化醫療服務的核心內容，醫囑界面的優化能化繁就簡，提高醫務工作人員的效率。

電子病歷；醫囑；優化

根據我國衛生部最新頒布的《電子病歷基本規范（試行）》第一章第三條規定：“電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式”。當初我們醫院全院上線電子病歷工作站系統時，也經歷過許多困難，無論管理上還是流程設計上都要協調很多工作，也深切感受到醫囑在電子病歷中的重要性。

系統上線以前，我院醫生書寫病歷都要保留手寫醫囑，醫生先手寫醫囑在醫囑單上，由護士將醫囑錄入HIS，然后進行核對醫囑、打印執行單等操作，最好藥房、收費處根據醫囑核對結果發藥、收取費用。

這種醫囑處理方法在實際應用當中存在很多弊病，由于書寫醫囑的跟錄入醫囑的不是同一個人，造成工作效率低、容易出現錯誤，嚴重的容易造成醫療事故，威脅病人生命等等。按衛生部《病歷書寫基本規范》的規定，作為電子病歷的一個重要的組成部分，醫生醫囑應由醫生直接錄入電腦，這樣，電子病歷醫囑錄入界面是否方便醫生錄入，功能是否完善，模板是否齊全，界面是否友好，對臨床醫生使用醫囑系統起著重要的作用。同時,我們還準備在以后條件成熟時配用移動醫生工作站等先進的設備，這樣醫生在查房的時侯就可以在病人床邊開立醫囑和調閱病人的各項檢查數據了。

1 開立醫囑界面及功能優化

1.1 開醫囑

系統的病人列表已經根據醫生分管床位的情況進行了分類，某個醫生登陸系統后系統默認在病人列表中顯示其分管床位的病人列表，雙擊具體病人后進入開立醫囑界面進行開醫囑。此時單擊“長期醫囑單”按鈕或“臨時醫囑單”按鈕，可分別為病人開立長臨囑。并可分別對長臨囑進行“新增”、“修改”、“刪除”、“置停”等操作。

1.2 醫囑名稱

醫生錄入醫囑時可按醫囑名稱的首位拼音碼、五筆碼、編碼、中文名稱等錄入醫囑，而且支持模糊查詢。如果錄入的是藥品醫囑，其藥品的基本用量、規格、用量單位、常用用法、配伍等會自動填入。如果某些藥品需要皮試，勾選“皮試”框后會在護士工作站產生填寫皮試結果的選擇框，方便護士錄入皮試的結果。

1.3 劑量、領量

開醫囑時的每次劑量單位叫劑量，單次劑量可自動根據頻率等換算成單次領用量。這樣可以方便護士生成醫囑時候及時發現醫生的手誤醫囑、超量醫囑。

1.4 藥品的用法與頻率

如皮下注射、IM、PO、霧化吸入等。同組續開一組藥時，如果用法是靜推，先錄入溶藥（父醫囑），在用法框選擇“接滴30mL”,保存后選擇“同組續開”按鈕，然后剩下的組內的其它藥品（子醫囑）錄入。 如 QD(每天 1 次)、BID(每天 2 次)、TID(每天 3 次)等。 如一早錄入BID，默認的執行時間就對應為早上8點和中午12點。當錄入同組藥時，子醫囑的執行頻率自動與父醫囑相同。

1.5 開始時間、停止時間

醫生開立醫囑的開始時間與停止時間，按實際時間自動產生。當錄入同組藥時，子醫囑的開始時間自動與父醫囑相同。

1.6 費用標志

針對某些特殊病人、特殊情況使用。自備：如果藥品是病人自帶入院使用的，則選擇“自備藥”，表示該藥品不需要到藥房領藥也不用計算費用。帶藥：在用量一欄中錄入出院帶藥的總量，選擇用法為“帶藥”，同時必須在“備注”中錄入如“頻率、用量”等囑托。基數藥：統一由科室從藥房領回來的藥品叫基數藥，該藥品不需要從藥房再領藥，直接從科室拿藥使用，費用直接上賬。

1.7 申請單

檢查申請單：點擊“檢查申請單”，進入新增檢查單界面。檢查醫囑分類有：影像科、醫技科、內窺鏡室、病理科、專項檢查等，通過樹狀圖錄入檢查醫囑或直接錄入簡碼，在對應的檢查項目上選擇打“√”，打印檢查申請單，存盤后在醫囑的臨囑單上自動形成檢查醫囑。

檢驗申請單：點擊“檢驗申請單”，進入新增檢驗單界面。檢驗醫囑分類有：臨檢、免疫、微生物、生化、血液、其他等，通過樹狀圖錄入檢驗醫囑或直接錄入簡碼，在對應的檢驗項目前面打“√”，存盤后自動在醫囑單的臨囑單上生成檢驗醫囑。

手術申請單：點擊“手術申請單”，先錄入手術時間、級別、手術名稱和麻醉方法、RH、主刀、一助、二助等，還要開出術前醫囑，存盤后打印手術通知單，在醫囑單的臨囑單上自動產生手術醫囑，并自動停止病人其他長臨囑（停止時間自動設置為手術時間）。

1.8 草藥錄入

點擊“草藥錄入”，進入草藥醫囑錄入界面。根據是否產生煎藥費選擇錄入草藥方后，次數、用法、特殊用法、付數等信息，然后相應的中藥明細錄入中藥名稱、數量，第一味中藥的數量默認為后面的中藥的數量，存盤即可在醫囑單上形成成組的草藥醫囑。然后點擊“草藥確認”，即可發送住院中藥房發藥，不需要護士進行操作，簡化了流程。

1.9 醫囑系統與《藥物咨詢及用藥安全檢測系統》集成

醫生工作站內嵌《藥物咨詢及用藥安全監測系統》，錄入醫囑時，如果手誤錄入了超量和配伍禁忌等的處方，系統能彈出對話框，實時提醒醫生合理用藥，能實現藥品使用在線跟蹤監控和前瞻性干預，實現對醫務人員非常態化用藥的及時發現、評價分析、預警提示、糾正改進的全程管理，防止不合理用藥，最大程度減少醫療事故的發生。

2 醫生與護士工作站醫囑的銜接

護士要準確執行醫囑，就需要醫生與護士工作站醫囑的及時、準確交互。

2.1 提高功能給護士靈活補充部分材料費用

醫囑核對時，可以在護士工作站的“費用錄入”功能中再增加部分材料費用，來保證病人收費的準確一致。

2.2 皮試結果

選擇相應有皮試醫囑的病人，選擇相應的皮試醫囑，這時“皮試”按鈕自動可用，在里面選擇相應的皮試結果，保存就可以了。

總之，電子病歷系統的使用方便了醫囑的處理，提高了醫務工作人員的效率，堵住了部分不合理處方的漏洞，提高了醫療安全。本院醫囑系統雖然在不斷更新，但功能還存在許多需要優化的地方，為此，需要在以后系統的不斷改進中，既要符合《電子病歷基本規范（試行）》的要求，又能同時規范各項臨床管理，杜絕醫療差錯，為病人提供優質的服務，這是我院電子病歷發展的目標之一。

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1672-5654（2012）07（a）-0173-02

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